Capítulo 1

Nutrición internacional y problemas alimentarios mundiales en perspectiva

http://www.fao.org/3/w0073s/w0073s06.htm#TopOfPage

Nosotros, Ministros y Plenipotenciarios, representantes de 159 Estados ... declararnos nuestro firme empeño en eliminar el hambre y reducir todas las formas de malnutrición. El hambre y la malnutrición son inaceptables en un mundo que posee a la vez los conocimientos y los recursos necesarios para acabar con esta catástrofe humana.

Estas son las frases iniciales de la Declaración Mundial sobre Nutrición, adoptada por la Conferencia Internacional de Nutrición (CIN) que realizó la Organización de las Naciones Unidas para la Agricultura y la Alimentación (FAO) y la Organización Mundial de la Salud (OMS) en Roma, en diciembre de 1992. Esa importante conferencia (Foto 1), revisó la situación actual de la nutrición en el mundo y sentó las bases para lograr una reducción significativa de estas condiciones inaceptables para la humanidad. Es posible alcanzar la meta de la CIN, pero la mayor parte del trabajo deberá ser realizado por los países en desarrollo con su propia gente. Sin embargo, es también esencial el trabajo cooperativo entre las naciones y el concurso de diversas disciplinas.

El propósito de este libro consiste en ayudar a proseguir los nobles objetivos de la CIN. Se espera que un texto amplio que describa la naturaleza de los problemas, sus causas y las formas de abordarlos pueda ser de gran utilidad. Además, una revisión sucinta que destaque los temas alimentarios y de nutrición a nivel internacional, puede facilitar una perspectiva global de los asuntos más importantes.

La declaración de la CIN continúa así:

(...) Reconocemos que mundialmente hay alimentos suficientes para todos y que el problema principal es el acceso desigual a esos alimentos. Teniendo en cuenta el derecho a un nivel de vida adecuado, incluida la alimentación, que se expresa en la Declaración Universal de los Derechos Humanos, nos comprometemos a actuar solidariamente para lograr que la eliminación del hambre llegue a ser una realidad. Declaramos, asimismo nuestro firme compromiso de actuar juntos para asegurar un bienestar nutricional duradero a todos, en un mundo pacífico, justo, pacífico y con un ambiente sano.

A pesar de la notable mejoría en la esperanza de vida, la alfabetización de los adultos y el estado nutricional en todo el mundo, observamos con la mayor preocupación el hecho inaceptable de que unos 780 millones de habitantes de los países en desarrollo - 20 por ciento de su población - no tienen todavía acceso a suficientes alimentos para satisfacer sus necesidades básicas diarias a fin de lograr el bienestar nutricional.

Nos angustian sobre todo la elevada prevalencia y el número creciente de niños menores de cinco años malnutridos en Asia, África y América Latina. Por otra parte, más de 2 000 millones de personas, en su mayoría mujeres y niños, sufren carencias de uno o varios micronutrientes: siguen naciendo niños con retraso mental a causa de la carencia de yodo, hay niños que quedan ciegos y mueren por falta de vitamina A; la carencia de hierro repercute negativamente en un número enorme de mujeres y niños. Cientos de millones de personas padecen enfermedades transmisibles y no transmisibles causadas por los alimentos y agua contaminados. Al mismo tiempo, enfermedades crónicas no transmisibles relacionadas con la ingestión dietética excesiva o desequilibrada causan frecuentemente muertes prematuras tanto en los países desarrollados como en los países en desarrollo.

MAGNITUD DEL PROBLEMA

La malnutrición proteinoenergética (MPE), la carencia de vitamina A, los trastornos por carencia de yodo (TCY) y las anemias nutricionales - sobre todo por carencia de hierro o pérdidas de hierro - son los problemas nutricionales más serios y de mayor prevalencia en casi todos los países de Asia, África, América Latina y el Cercano Oriente.

El documento El estado de la inseguridad alimentaría en el mundo preparado por la FAO, revisa toda la información reciente y disponible sobre la prevalencia del hambre y la malnutrición, y proporciona un cálculo global para las diversas regiones del mundo. La FAO actualizó los datos de población subnutrida del mundo (Cuadro 1) y la OMS actualizó las estimas de carencias de yodo, vitamina A y hierro en 1995 (Cuadro 2). Las cifras sugieren que aproximadamente una de cada cinco personas del mundo en desarrollo presentan subnutrición crónica, 192 millones de niños sufren de MPE y más de 2 000 millones tienen carencias de micronutrientes. Además, las enfermedades no transmisibles relacionadas con la dieta, como la obesidad, las enfermedades cardiovasculares, los accidentes cerebro-vasculares, la diabetes y algunas formas de cáncer, existen o emergen como problemas de salud pública en muchos países en desarrollo.

Aunque estas cifras y tendencias son alarmantes, se ha progresado en la reducción de la prevalencia de los problemas nutricionales, y muchos países han tenido un éxito notable en el manejo de los problemas del hambre y la malnutrición. Para los países en desarrollo, como un todo, ha habido desde principios de la década de 1980 un consistente descenso en la cifra relativa de personas en subnutrición. Entre 1979 y 1981, el 29 por ciento de la población se encontraba en subnutrición, si se comparan con el 18 por ciento de 1996 a 1998. El reto actual - y alcanzable - es mantener y acelerar el progreso que se ha obtenido.

Los datos indican una mejoría de la situación nutricional de la población infantil en el mundo en desarrollo, lo que ha significado una reducción en cifras absolutas de 37,7 millones de niños malnutridos. Mientras Asia y América Latina y el Caribe, muestran notables avances, en el África subsahariana se observa una tendencia a un deterioro global de la región. Esta tendencia significa que en ese período el número de niños con malnutrición proteinoenergética aumentó de 22,5 millones a 38,3 millones, es decir, un 70 por ciento. Hace excepción la subregión del África subsahariana que muestra un avance positivo en el período (Cuadro 3).

Numerosas estadísticas nutricionales muestran el número de personas con una carencia suficientemente identificada. Sin embargo, las poblaciones «en riesgo» no se descubren con frecuencia. En nutrición, tal como en salud pública, las personas consideradas en riesgo de desarrollar malnutrición deberían ser una preocupación prioritaria. La prevención es más factible y costo-eficiente, si se identifican los grupos en riesgo y se comprenden claramente las causas de la malnutrición.

Uno de los aspectos más dramáticos de la situación global de nutrición es la magnitud de la carencia de alimentos, el hambre y la inanición. Aunque se ha logrado un buen progreso, en prevenir carencias agudas de alimentos, especialmente en Asia, estas horribles situaciones persisten en el mundo entero. Su ocurrencia se atribuye comúnmente a las sequías y otros desastres naturales, pero la guerra, los disturbios civiles y la inestabilidad política, tienen gran importancia. A mediados de la década de 1990, el hambre y la malnutrición resultante de las luchas civiles constituyeron graves problemas en muchas partes del mundo, inclusive Europa (particularmente la ex-Yugoslavia), Asia (por ejemplo Afganistán), el Lejano Oriente (Irak) y con más extensión en África. De manera trágica, la lucha civil afecta con suma frecuencia, no sólo a los países en disturbio, sino también a aquellos que brindan hospitalidad a los refugiados que abandonan sus hogares por el terror. A mediados de 1994, la República Unida de Tanzania aceptó aproximadamente 500 mil refugiados de Rwanda, la mayoría de ellos en menos de una semana. Su llegada duplicó la población de esta región, ya pobre en recursos, que les dio la bienvenida lo mejor que pudo. El influjo causó una enorme presión sobre los recursos locales y requirió de un importante esfuerzo a nivel internacional para prevenir el aumento de los problemas de nutrición y salud entre la población local, al igual que para evitar los mismos problemas entre los refugiados.

CUADRO 1
Prevalencia de subnutrición en regiones en desarrollo

Región	Población total estimada 1997	Subnutridos en población total
	Población total estimada 1997	Número personas 1996-1998	1979-1981	1990-1992	1996-1998
	(millones)	(millones)	%	%	%
Asia y Pacífico	3 091,2	515,2	29	21	18
América Latina y el Caribe	489,1	54,9	13	13	11
Cercano Oriente y África del Norte	368,0	35,9	9	8	10
África Subsahariana	552,9	185,9	38	35	34
Mundo en desarrollo	4 501,2	791,9	29	21	18

Fuente: FAO. El estado de la seguridad alimentaría en el mundo, 2000.

CUADRO 2
Población en riesgo y afectada por malnutrición de micronutrientes (millones)

Región¹	Enfermedades por carencia de Yodo²		Carencia de vitamina A¹		Carencia de hierro o anemia⁴
Región¹	En riesgo	Afectados (bocio)	En riesgo³	Afectados (xeroftalmía)	Carencia de hierro o anemia⁴
África	295	124	31	1,0	206
Américas	196	39	14	0,1	94
Sudeste asiático	599	172	123	1,7	616
Europa	275	130	-	-	27
Mediterráneo oriental	348	152	18	0,2	149
Pacífico occidental⁵	513	124	42	0,1	1 058
Total	2 225	740	228	3,1	2 150

Regiones OMS.
UN ACC/SCN2000.
Únicamente niños preescolares.
OMS 1995.
Incluye China.

CUADRO 3
Prevalencia estimada de bajo peso¹ en niños menores de cinco años de edad, por región y subregión

Región y subregión	Prevalencia de bajo peso (%)						N° con bajo peso (millones)
Región y subregión	1980	1985	1990	1995	2000	1980	1985	1990	1995	2000
África	26,2	26,7	27,3	27,9	28,5	22,5	26,3	30,1	34,0	38,3
Oriental	24,9	27,7	30,4	33,2	35,9	6,9	8,8	11,0	13,4	16,5
Subsahariana	17,5	16,4	15,6	14,8	14,0	3,2	3,3	3,3	3,1	3,1
Occidental	30,1	31,7	33,3	34,9	36,5	7,5	9,3	11,2	13,3	15,4
Asia	43,9	40,2	36,5	32,8	29,0	740,0	743,0	747,3	727,0	707,9
Centro-Sur	58,1	54,5	50,9	47,3	43,6	83,4	90,1	90,9	82,4	78,5
Sudeste	43,5	39,9	36,2	32,6	28,9	23,0	22,2	20,6	18,6	16,7
América Latina y el Caribe	742	72,2	70,2	8,3	ó,3	7,3	ó,5	5,6	4,5	3,4
El Caribe	22,9	20,1	17,2	14,4	11,5	0,8	0,7	0,6	0,5	0,4
América Central	15,1	15,2	15,2	15,3	15,4	2,2	2,3	2,4	2,5	2,5
América Latina	13,2	10,7	8,2	5,7	3,2	4,4	3,7	2,9	2,0	1,1
Total países en desarrollo	37,4	34,7	32,1	29,2	26,7	175,7	175,8	177,0	159,6	149,6

Fuente: UN ACC/SCN 2000.
¹ Bajo peso se define como el peso para la edad por debajo de 2 desviaciones estándar de la media.

MEJORA DE LA NUTRICIÓN: NATURALEZA Y EVOLUCIÓN

Los datos del mundo entero demuestran que las causas subyacentes, en la mayoría de los problemas de nutrición, no se han modificado sustancialmente en los últimos 50 años. La pobreza, la ignorancia y la enfermedad, junto con el suministro inadecuado de alimentos, ambientes insalubres, estrés social y la discriminación, todavía persisten sin cambio evidente como una maraña de factores que interactúan y se combinan para crear condiciones en las que florece la malnutrición. Sin embargo, lo que cambia de modo fundamental es el enfoque para tratar la malnutrición. Cada década atestigua un nuevo marco de referencia dominante, paradigma, panacea o rápida solución, capaz de reducir sustancialmente el problema de la malnutrición antes que pasen los diez años.

Durante las décadas de 1950 y 1960, la carencia de proteína y el kwashiorkor se consideraron como los principales problemas. Las rápidas soluciones que incluyeron los concentrados de proteína de pescado, las proteínas unicelulares o la fortificación con aminoácidos y una mayor producción de alimentos ricos en proteína de origen animal, fueron las estrategias propuestas para el control de la malnutrición en los trópicos y subtrópicos.

A finales de la década de 1960 y durante la de 1970, el término «malnutrición proteico-energética» se incorporó a la literatura. El aumento del consumo de proteína y energía para los niños era la solución y los Centros de Recuperación Nutricional y los Programas Integrados de Nutrición Aplicada se ofrecieron como estrategias seguras para atacar este problema.

En 1974, la Conferencia Mundial de la Alimentación dio inicio a una década de macroanálisis que puso primero a la planeación en nutrición y luego al seguimiento nutricional como estrategias dominantes para los países más afectados. Los economistas empezaron a reemplazar a nutricionistas y pediatras como arquitectos de las nuevas políticas, con mucho énfasis en la seguridad alimentaria nacional, y agencias como el Banco Mundial enfatizaron los proyectos para generar ingresos.

En 1985, el Fondo Monetario Internacional (FMI) empezó a promover ajustes estructurales en los países y la OMS y el UNICEF reinventaron los Programas Integrados de Nutrición Aplicada, con el nombre de «Programa Conjunto de Apoyo a la Nutrición». A principios de la década de 1990, el tema de los micronutrientes puso a la MPE en un segundo plano, a medida que los nutricionistas, las agencias internacionales y las universidades trataron de obtener soluciones rápidas para controlar la carencia de vitamina A, la anemia y los TCY. La onda de los micronutrientes no ha llegado todavía al tope y grandes sumas de dinero serán suministradas probablemente por el Banco Mundial, la Agencia de los Estados Unidos para el Desarrollo Internacional (USAID) y otras para tratar esta «hambre oculta». Este esfuerzo es, en parte, una respuesta a las metas establecidas por la Cumbre Mundial de la Infancia en 1989 y la Conferencia Internacional sobre Nutrición de 1992, las cuales incluyen la eliminación virtual de la carencia de vitamina A y los TCY antes de finalizar el siglo.

Se requiere mayor cantidad de fondos si se espera lograr el mejoramiento nutricional. Sin embargo, existe el peligro de que los limitados recursos disponibles se puedan desviar para el desarrollo de nuevas estrategias de solución rápida hacia la carencia de micronutrientes. Poco entonces quedará para tratar las causas básicas y subyacentes de la malnutrición. Las soluciones rápidas tratan apenas las causas inmediatas de un problema, tocan la superficie y no se sostienen.

Se ha reconocido ampliamente que las estrategias inadecuadas de desarrollo contribuyen también a las causas subyacentes del hambre en la mayoría de los países. Muchos economistas defienden la reformulación de las políticas macroeconómicas y la implantación de políticas apropiadas de desarrollo para aliviar la malnutrición. La CIN enfatizó además que los países en desarrollo deben trabajar para garantizar que las políticas y los proyectos de desarrollo se diseñen para incluir objetivos de mejoría nutricional. Además, en los países de bajos ingresos y con déficit alimentario, donde vive la mayoría de las personas malnutridas del mundo, el crecimiento económico y el alivio de la pobreza se deben basar en un mejor desarrollo de los recursos agrícolas y en mejorar el suministro alimentario. Este enfoque debe promover el desarrollo sostenible, ampliar las oportunidades de empleo y facilitar el acceso de los pobres a los alimentos. El comercio libre y justo es ciertamente importante para estimular el crecimiento económico y los precios de los productos agrícolas primarios y procesados, deben ser convenientes para garantizar el desarrollo sostenido. Los productores de materia prima deben recibir precios justos por sus productos, la mano de obra y el uso de los recursos.

Se debe reconocer que, la aplicación inapropiada y la transferencia de tecnología e inclusive aspectos de ciertos proyectos de desarrollo, pueden tener tanto consecuencias negativas como positivas para la salud y la nutrición en los países pobres. Es importante que las posibles consecuencias negativas se identifiquen con claridad y que se tomen las medidas para superarlas y evitarlas. Puede ser más importante fortalecer, durante la preparación del proyecto, aquellos aspectos que tendrán un impacto positivo para un máximo beneficio nutricional.

Existe también mayor comprensión sobre la necesidad de que los pobres deben participar en forma más activa en la solución de sus propios problemas y que las causas de la malnutrición y los distintos grupos de la sociedad que están comprometidos, varían de un lugar a otro. La gente debe tener capacidad de plantear preguntas apropiadas y relevantes a su situación, en el ámbito nacional, local e inclusive familiar, y ser conscientes de la naturaleza multisectorial del problema de la malnutrición. Ellos pueden entonces, junto con personas de diversas disciplinas, sugerir acciones que se puedan realizar en varios niveles. Durante los últimos diez años se ha escrito bastante sobre la participación local en las decisiones y en los programas de desarrollo. La sabiduría innata de los campesinos con respecto a la agricultura, al igual que en otros asuntos relacionados con el desarrollo, como la salud y el estado nutricional, por fin se ha reconocido ampliamente.

También se sabe que las políticas y acciones nacionales e internacionales pueden influir en el estado nutricional de las poblaciones rurales y marginales pobres de las ciudades, de los países en desarrollo. El Estado puede establecer impuestos, controlar los precios, manejar instituciones nacionales y supervisar el sistema legal. Casi todos estos factores influyen, y algunos de ellos son influidos por las organizaciones formales e informales de la sociedad. Claramente estas instituciones afectan las causas de la malnutrición. Por lo tanto, la presencia o ausencia y la relevancia o la calidad de las instituciones locales formales, así como los servicios de asesoría en agricultura, centros de salud, escuelas primarias y centros comunitarios tienen una función muy importante en áreas relacionadas con la nutrición. Pero las organizaciones más informales también pueden influir en los alimentos, la salud y el cuidado de las personas. La más importante de éstas es la familia; otras incluyen grupos de amigos y religiosos, grupos deportivos o grupos sociales.

El reconocimiento que la malnutrición no es sólo un problema alimentario, ha sido considerado por muchos años, pero el concepto de la importancia de considerar los alimentos, la salud, la educación y el cuidado de las personas, es de origen más reciente. Es vital que este principio se continúe desarrollando y que se pueda avanzar firmemente en esta línea, en vez de dar pasos erráticos en la búsqueda de enfoques de moda o de financiamiento. Para dirigir de modo correcto las acciones en los próximos diez años, se deben evaluar de nuevo los logros alcanzados e identificar aquellas estrategias que son razonables y que han tenido resultados exitosos, protegerlas y apoyarlas, y promover nuevas políticas únicamente cuando sea necesario. Este enfoque es posible con disciplina y flexibilidad, y ejemplos de su éxito son evidentes hoy en día.

MARCO DE REFERENCIA SOBRE LAS CAUSAS DE LA MALNUTRICIÓN

La malnutrición, o las condiciones físicas indeseables o de enfermedad que se relacionan con la nutrición, se pueden deber a comer muy poco, demasiado, o por una dieta desequilibrada que no contiene todos los nutrientes necesarios para un buen estado nutricional. En este libro el término malnutrición se limita a la desnutrición por falta de suficiente energía, proteína y micronutrientes para satisfacer las necesidades básicas del mantenimiento, crecimiento y desarrollo corporal.

Un prerrequisito esencial para prevenir la malnutrición en una comunidad es la disponibilidad adecuada de alimentos que permita satisfacer las necesidades nutricionales de todas las personas. Para que haya suficiente disponibilidad, debe haber una buena producción de alimentos o suficientes fondos a nivel nacional, local o familiar para comprar aquéllos que sean necesarios. La disponibilidad de los alimentos, sin embargo, es sólo parte de este cuadro. Se reconoce ahora que la malnutrición es apenas el signo visible, o los síntomas, de problemas mucho más profundos en la sociedad.

El consumo inadecuado de alimentos y la enfermedad, sobre todo las infecciones, son causa inmediata de la malnutrición. Es obvio que cada persona debe comer una cantidad suficiente de alimentos de buena calidad durante todo el año para satisfacer las necesidades nutricionales que requiere el mantenimiento corporal, el trabajo y la recreación, y para el crecimiento y el desarrollo en los niños. Del mismo modo, se debe estar capacitado para digerir, absorber y utilizar de modo efectivo los alimentos y los nutrientes. Las dietas insuficientes y la enfermedad, con frecuencia resultan de la inseguridad alimentaria en el hogar, de cuidados y hábitos alimentarios incorrectos, y de atención deficiente de la salud. Hoy se sabe que una buena nutrición depende del nivel satisfactorio de estos tres elementos.

Otros factores también pueden contribuir a la falta de disponibilidad o adecuación de los recursos en las familias afectadas. Cada comunidad o sociedad rural tiene ciertos recursos naturales o humanos al igual que cierto potencial de producción. Un sinnúmero de factores influyen sobre cuáles alimentos y en qué cantidad se producirán y cómo y quiénes los consumirán.

El uso eficiente de los recursos se puede ver afectado por restricciones económicas, sociales, políticas, técnicas, ecológicas, culturales y de otros tipos. También por falta de herramientas o entrenamiento para utilizarlas y por insuficientes conocimientos, habilidades y destrezas para emplear los recursos. El contexto cultural es de especial importancia debido a su influencia, sobre todo a nivel local, respecto al uso de los recursos y la creación y mantenimiento de las instituciones.

La malnutrición se puede manifestar como un problema de salud y los profesionales de la salud ofrecen algunas respuestas, pero ellos solos no pueden solucionar el problema de la malnutrición. Se requiere de los técnicos agrícolas y con frecuencia de los profesionales de la agricultura, para que se produzca suficiente cantidad de alimentos y para que se haga una selección correcta de alimentos. Los educadores, formales y no formales, son necesarios para ayudar a la gente, especialmente a las mujeres, a lograr y mantener una buena nutrición. A fin de atacar la malnutrición, con frecuencia se requiere la contribución de profesionales en economía, desarrollo social, política, gobierno, de la fuerza laboral y otras muchas esferas.

PROMOCIÓN Y PROTECCIÓN DEL BIENESTAR NUTRICIONAL: ENFOQUE DE LA CIN

La Conferencia Internacional de Nutrición estableció nueve áreas comunes de acción para promover y proteger el bienestar nutricional de la población:

Mejora de la seguridad alimentaria en los hogares.
Protección de los consumidores mediante el mejoramiento de la calidad y la inocuidad de los alimentos.
Prevención y control de las carencias de micronutrientes específicos.
Fomento de la lactancia natural.
Fomento de dietas y modos de vida sanos.
Prevención y tratamiento de las enfermedades infecciosas.
Prestación de cuidados a los grupos socioeconómicamente desfavorecidos y nutricionalmente vulnerables.
Evaluación, análisis y seguimiento de situaciones nutricionales.
Incorporación de objetivos consideraciones y componentes nutricionales en las políticas y programas de desarrollo.

Si se abordan los asuntos más relevantes dentro de los temas anteriores, se facilita una comprensión integral de los problemas de nutrición y la mejor focalización del trabajo de los diversos sectores hacia el logro de soluciones. Este enfoque temático garantiza que se tengan en cuenta las múltiples facetas del problema nutricional y permite que cada sector o agencia analice cómo puede trabajar para lograr mejores resultados. Esos asuntos se discuten en detalle en la Parte V.

LAS SEIS «P»

Si se amplía la perspectiva sectorial y se adopta un enfoque multidisciplinario y multisectorial, se pueden apreciar las causas de la malnutrición de un modo distinto y enfocar el desarrollo de las soluciones en forma menos estrecha que en el pasado. Por supuesto, cada caso será diferente y la amplitud de cada factor o área de pericia predominante, variará con las circunstancias. Sin embargo, existen seis determinantes de la malnutrición que son especialmente importantes, aunque ninguno es por lo general la única causa de la malnutrición o la única disciplina que necesita comprometerse en las estrategias nutricionales.

Estos seis determinantes - las seis «P» - son:

producción, principalmente agrícola y de alimentos;
preservación de los alimentos para evitar desperdicios y pérdidas, incluyendo el agregado económico al valor de los alimentos mediante el procesamiento;
población, referida al espaciamiento de los niños en una familia y también a la densidad de población en un área local o de un país;
pobreza, que sugiere las causas económicas de la malnutrición;
política, como ideología política, decisiones políticas y acciones políticas que influyen en la nutrición;
patología que es el término médico para las enfermedades, pues la enfermedad y sobre todo la infección, influyen adversamente el estado nutricional.

Producción

La producción de alimentos depende sobre todo de la agricultura. Casi todos los países tienen un ministerio de agricultura y tipos diversos de personal agrícola cuyos aportes son muy importantes para la nutrición, pero una adecuada agricultura y producción nacional de alimentos no garantizan un buen estado nutricional de todas las personas. Como se describe en el Capítulo 2, en las últimas cuatro décadas ha habido notables avances agrícolas. Se han desarrollado con éxito variedades de alto rendimiento de importantes cereales (arroz, trigo y maíz), y se ha obtenido gran progreso en el aumento de los rendimientos alimentarios por hectárea. Sin embargo, algunos países que son autosuficientes en su producción de alimentos básicos, todavía tienen una alta prevalencia de malnutrición. Los estudiosos de la agricultura y los ministerios de agricultura tienen una función ciertamente básica en la mejora del estado nutricional, pero no pueden ganar la batalla contra la malnutrición sin la acción de otros ministerios y la participación de diversos expertos. Otras áreas, como la seguridad alimentaria, las pérdidas de alimentos y el almacenamiento de los alimentos, influyen en su disponibilidad. También se debe considerar la demanda alimentaria y la producción de alimentos.

Preservación

A pesar del notable progreso logrado en la mejora de la producción alimentaria a nivel global, aproximadamente la mitad de los habitantes de los países en desarrollo no tienen acceso a un adecuado suministro de alimentos. Una parte importante de los alimentos producidos se pierde, por diversos motivos, antes que se puedan consumir. Se calcula que alrededor del 25 por ciento de los granos producidos se pierde debido a un mal manejo postcosecha, deterioro e infestación por plagas. Las pérdidas de frutas fácilmente perecederas, hortalizas y raíces se han calculado en un 50 por ciento aproximado de lo que se cultiva. Después que los alimentos llegan a los hogares, alrededor de un 10 por ciento se pierden en la cocina. Por lo tanto, garantizar que se tomen medidas apropiadas para evitar las pérdidas de los alimentos durante la cosecha, el transporte, almacenamiento, el proceso y la preservación debe ser un componente integral de cualquier programa para prevenir la malnutrición y el mejoramiento del acceso de la población a los alimentos en los países en desarrollo. El procesamiento también puede agregar valores nutricionales y económicos a los alimentos. Asimismo, se deben tomar medidas adecuadas para el suministro de alimentos inocuos y de calidad.

Población

El tema de población respecto a la nutrición y la relación de la fertilidad con el acceso a la planificación de la familia se trata en el Capítulo 5. El alimento disponible por persona en una familia, en un distrito o en una nación depende de la cantidad de alimento producido o comprado, dividido por el número de personas que tienen acceso a este alimento. Una familia de ocho personas que produce y compra la misma cantidad de alimentos que una familia de cuatro tendrá menos alimentos disponibles por persona. Sin embargo, también se debe reconocer que entre las familias productoras, las de mayor tamaño también pueden llevar a una mayor productividad familiar.

En algunos países el tema de la población es de gran importancia, y el exceso de población, el tamaño de la familia y el espaciamiento de los niños se consideran como determinantes importantes de la malnutrición. Los demógrafos estudian la población, y muchos países tienen un ente gubernamental, frecuentemente en el ministerio de salud, responsable del área de planificación de la familia. El espaciamiento de los nacimientos puede ocupar una prioridad muy alta. Sin embargo, como ocurre con la producción de alimentos, es ingenuo creer que en cualquier país, el control de la población o la planificación exitosa de la familia por sí mismos solucionarán los problemas del hambre y la malnutrición.

Pobreza

La pobreza se ha señalado con frecuencia como la causa misma de la malnutrición. Ciertamente, en la mayoría de los países son los pobres sobre todo, y algunas veces los únicos, cuyos niños sufren de MPE grave o moderada o muestran signos y síntomas de carencia de vitamina A. En contraste, las anemias nutricionales y la IDD pueden no estar limitadas a los pobres.

Los economistas son los profesionales que estudian la pobreza y los ingresos, y sugieren soluciones económicas para los problemas de pobreza que pueden estar relacionados con la malnutrición. Casi todos los gobiernos cuentan con un grupo de economistas que trabajan en el ministerio de finanzas y algunas veces además en el ministerio de planeación económica.

La experiencia de muchos países en desarrollo demuestra que una reducción importante de la pobreza tendría un impacto significativo en las tasas de MPE en la mayoría de los países y comunidades. Los esfuerzos para reducir la pobreza, el aumento de los ingresos, un menor precio de los alimentos y la redistribución de la riqueza, lo mismo que una serie de otras políticas económicas, pueden tener un importante impacto en la nutrición. Pero así como los expertos en agricultura y los demógrafos solos no pueden solucionar los problemas nutricionales de un pueblo, tampoco las acciones económicas por sí solas liberan a un país o a una comarca de la malnutrición. En algunos casos, los mayores ingresos no han dado como resultado reducciones importantes de la malnutrición y ciertamente no han producido su erradicación.

La pobreza tiene muchas formas y se expresa de maneras diferentes. Un ingreso inadecuado en el hogar es una manifestación, pero las comunidades y naciones pobres carecen de la riqueza necesaria para desarrollar y apoyar escuelas y programas de capacitación, mejorar los suministros de agua y saneamiento, y proveer los servicios sociales y de salud que se necesitan.

Políticas

Todos los países tienen un mecanismo para formular y poner en marcha políticas en el campo del desarrollo. Los sistemas difieren de un país a otro, pero las políticas relacionadas con agricultura, salud, educación, economía y otras influyen mucho en el bienestar de la gente, incluyendo su estado nutricional. Algunos gobiernos toman sus obligaciones muy en serio. Si los líderes gubernamentales ejercen con seriedad el derecho a la libertad de lo que desean, entonces también respetan el derecho a liberarse del hambre, de la falta de servicios de salud, de viviendas pobres y así sucesivamente. Estas condiciones, sin embargo, también dependerán de los recursos del país. La manera como la ideología política puede tener importancia e influir en la malnutrición es probablemente a través del gobierno que actúa para garantizar algún nivel de equidad. La equidad no implica la igualdad, simplemente significa un acceso razonable o relativamente justo de todas las personas a los recursos esenciales, como techo, educación, alimento y servicios de salud. Las políticas dirigidas a facilitar el acceso de las mujeres a los recursos para generar ingresos, educación y salud, mejorarían particularmente el bienestar nutricional de la familia y de los niños.

Patología

Esta sexta «P» connota la enfermedad. La fisiología se refiere al funcionamiento normal del cuerpo, sus órganos y células. La patología se refiere a la función anormal y a la enfermedad. Gran parte de la malnutrición en el mundo está causada e influenciada no solamente por la falta de alimentos, sino también por la enfermedad.

La relación entre la malnutrición y las infecciones se ha estudiado y documentado ampliamente. No hay duda que cuadros comunes como la diarrea, las enfermedades respiratorias, los parásitos intestinales, el sarampión y el Síndrome de Inmunodeficiencia Adquirida (SIDA) son causas importantes de malnutrición. Estas relaciones se tratan en el Capítulo 3. Además, ciertas enfermedades no infecciosas pueden también ser causa de malnutrición. Como ejemplos de ellas se incluyen una variedad de síndromes de malabsorción (condiciones en que el cuerpo no absorbe de manera adecuada los nutrientes), muchos tipos de cáncer y procesos degenerativos, al igual que ciertas enfermedades psicológicas.

Los ministerios de salud y una gama de personal de salud en los sectores público y privado son responsables del tratamiento de la enfermedad, la salud pública y las medidas de prevención. En muchos países la responsabilidad de las políticas gubernamentales de nutrición corresponde al ministerio de salud, y con frecuencia los institutos nacionales de nutrición dependen de este ministerio. Ciertamente, las medidas de salud para evitar la enfermedad, sobre todo las infecciones, y también las acciones para suministrar un cuidado médico y tratamiento adecuado, ayudarán mucho a reducir el grado de malnutrición en un país o en una comunidad. Sin embargo, las medidas exclusivas de salud nunca han podido eliminar en forma total la malnutrición.

Una perspectiva multidisciplinaria

La discusión de las seis «P», a saber, producción, preservación, población, pobreza, políticas y patología, se ha diseñado para mostrar la complejidad de las causas subyacentes de la malnutrición y las soluciones. Asimismo ilustra que los expertos en agricultura, industriales, demógrafos, economistas, políticos y personal de la salud, tienen importantes papeles en el control de la malnutrición. Está claro que un solo ministerio o grupo de profesionales en particular no está destinado a eliminar el hambre y la malnutrición en la sociedad. Los nutricionistas, científicos de alimentos y otros que trabajan en estas áreas, y en una estrategia nacional de alimentación y nutrición, deberán interactuar con profesionales de varias disciplinas, así como con la propia. Para lograr una buena nutrición se puede necesitar también de expertos en antropología, sociología y desarrollo de la comunidad; de un buen sistema de transporte y comercialización; se beneficia en grado sumo de un sistema educativo que suministre escuelas para todos, especialmente a las mujeres, y que garantice los más altos niveles de alfabetización; y puede comprometer a muchos otros factores. Las estrategias de nutrición son en verdad multisectoriales, y pueden presentar algunas veces mayor dificultad a nivel nacional que a nivel local o comunitario. La participación de la comunidad, con el apoyo de actores de diferentes áreas que incluyen por lo menos agricultura, salud, desarrollo comunitario y educación, serán frecuentemente necesarios para satisfacer el reto de una buena nutrición para todos. Los capítulos de este libro se han diseñado para que personas de diferentes disciplinas entiendan la complejidad del problema de la nutrición y que además aprecien cómo una variedad de acciones muy simples pueden contribuir a mejorar la nutrición.

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El Papa Juan Pablo II inaugura la Conferencia Internacional sobre Nutrición

Enfermedades Relacionadas con la Nutrición

enfermedad cardíaca arterioesclerótica;
hipertensión o presión arterial elevada;
diabetes mellitus;
cáncer;
osteoporosis;
otras condiciones.
En algunas de estas enfermedades la causa es claramente alimentaria; en otras, la dieta puede contribuir en forma importante a la causa o al tratamiento; y en otras, la relación con la dieta se sospecha pero no se ha comprobado.
Estas enfermedades tan importantes y sus implicaciones nutricionales se describen en detalle en los principales textos de nutrición y medicina que se utilizan en las naciones industriales del Norte. Debido a que el propósito de este libro es principalmente ayudar a los países en desarrollo con respecto de sus problemas nutricionales importantes, aquí sólo se da una atención menor a estas enfermedades crónicas. A los lectores que deseen mayor información sobre estas condiciones se les aconseja referirse a otras publicaciones, especialmente a los principales textos de nutrición, como algunos de los que se incluyen en la Bibliografía.
ENFERMEDAD ARTERIOSCLERÓTICA DEL CORAZÓN
La enfermedad coronaria del corazón causada por arteriosclerosis es una de las causas principales de muerte en casi todas las naciones industrializadas de EE.UU. y Europa. Más de medio millón de personas mueren de enfermedad arteriosclerótica del corazón en los Estados Unidos cada año. El autor del presente texto, durante el trabajo en tres hospitales rurales diferentes en la República Unida de Tanzania en la década de 1960, no observó un solo caso de trombosis coronaria en pacientes africanos. La enfermedad arteriosclerótica se asocia con muchos factores de riesgo que parecen ser comunes en hombres de edades mediana y avanzada, y en mujeres postmenopáusicas que viven en países industrializados; pero se consideran menos comunes en ciertos países con sociedades rurales tradicionales. La situación está en proceso de cambio, sin embargo, la enfermedad coronaria y el accidente cerebrovascular se convierten en causas importantes de mortalidad en muchos países asiáticos y latinoamericanos.
Causas
La causa real de la arteriosclerosis y la trombosis coronaria, no se conoce con exactitud. Varios factores conducen a generar depósitos de material graso en las arterias. Los depósitos, al principio pueden ser franjas de lípidos que luego se convierten en placas ateromatosas y con frecuencia producen la estrechez de las arterias coronarias.
Aunque no se conoce la causa exacta de la arteriosclerosis, ha sido posible en cambio, discernir los factores de riesgo que aumentan la probabilidad de arteriosclerosis grave:
- Hipertensión o presión arterial elevada, que se suma al riesgo de arteriosclerosis seria y trombosis coronaria (así como al accidente cerebrovascular).
- Lípidos séricos elevados (niveles altos de colesterol sérico y niveles bajos de lipoproteína de alta densidad) que están asociados con arteriosclerosis.
- El tabaquismo es un factor de riesgo importante; varios estudios han demostrado un notorio aumento de trombosis coronaria y otras manifestaciones de arteriosclerosis en fumadores, en comparación con los que no lo son.
- Diabetes mellitus, es ampliamente reconocida como factor de riesgo de arteriosclerosis.
- Los niveles hormonales tienen un papel. Existe poca duda que hasta los 45 años las mujeres están en un riesgo mucho menor de arteriosclerosis y trombosis coronaria que los varones, pero después de la menopausia, las diferencias son menores o desaparecen. Aunque no se ha demostrado, el estrógeno parece proteger de enfermedad coronaria del corazón y la testosterona puede aumentar el riesgo.
- La falta de ejercicio es un factor importante. La gente sedentaria tiene mayor probabilidad de sufrir arteriosclerosis que las personas activas.
- Una predisposición genética para la enfermedad es una posibilidad; ciertas personas parecen estar en mayor riesgo, quizá debido a efectos genéticos o a una tendencia familiar.
De todas las causas o factores de riesgo que se pueden manejar en forma real para reducir la arteriosclerosis, hay que destacar los factores nutricionales y el tabaquismo. En experimentos con animales de laboratorio, la manipulación dietética ha sido la forma más fácil de estimular la arteriosclerosis.
Los niveles medios de lípidos en sangre y colesterol sérico en los seres humanos difieren mucho entre los países con tasas altas de mortalidad por enfermedad coronaria y los que tienen tasas bajas. Las lipoproteínas se clasifican como lipoproteína de muy baja densidad (LMBD), lipoproteína de baja densidad (LBD) y lipoproteína de alta densidad (LAD). A la LAD con frecuencia se la denomina «colesterol bueno» y a la LBD «colesterol malo». Las mayores tasas de enfermedad coronaria se encuentran asociadas con los niveles altos de LBD, por lo tanto los niveles elevados de LBD indican un mayor riesgo. En contraste, la LAD puede ser protectora contra la arteriosclerosis y los niveles bajos de LAD aumentan el riesgo. Una relación de LBD/LAD de más de 3,5 indica un riesgo alto.
Una concentración de colesterol total por debajo de 5,23 mmol/l se interpreta como riesgo bajo de enfermedad coronaria del corazón, entre 5,2 y 6,2 mmol/1 como riesgo moderado y más de 6,2 mmol/1 como riesgo alto. Sin embargo, al riesgo también lo afectan otros factores, como el tabaquismo.
Prevención
Se deberían tomar las siguientes precauciones y medidas dietéticas para reducir la probabilidad de sufrir una trombosis coronaria.
- asegurarse que la energía obtenida de la grasa constituya menos del 30 por ciento del consumo total de energía (35 por ciento si la persona es activa) y que menos del 10 por ciento de la energía que provenga de grasa saturada; aumentar la proporción de grasa basada en grasa poliinsaturada;
- consumir menos de 300 mg de colesterol alimentario por día;
- consumir alimentos que suministren energía en cantidades apropiadas para garantizar un peso corporal deseable mientras que se mantiene un nivel de actividad física saludable;
- consumir menos de 10 g de sal por día (este paso probablemente ayuda a reducir la hipertensión - condición que se asocia con la arteriosclerosis - en personas susceptibles a la sal);
- evitar el tabaquismo;
- mantener un peso corporal óptimo, y si se es obeso perder peso;
- tratar y controlar la diabetes sí está presente;
- mantener la presión arterial en los límites normales.
Algunos científicos además recomiendan un consumo alto de vitaminas antioxidantes, particularmente vitamina C, betacarotenos y además vitamina E, para reducir el riesgo de arteriosclerosis y algunos tipos de cáncer.
En vista de lo detallado anteriormente, una guía alimentaria práctica sería mantener el equilibrio energético y garantizar un adecuado consumo de frutas, hortalizas, legumbres y granos.
En los últimos años, varios países industrializados han informado que las muertes causadas por enfermedad coronaria disminuyeron paralelamente con los cambios alimentarios, en particular con una reducción en el consumo de ciertas grasas y aceites, y un mayor consumo de frutas, hortalizas y fibra. Los cambios se han producido, en parte porque el público ha aprendido y está más informado sobre dietas y otros factores de estilo de vida que pueden contribuir a la enfermedad del corazón, y porque la industria de alimentos ha cambiado ciertas prácticas en respuesta a la demanda de los consumidores. Hace 30 años, la leche baja en grasa casi no se utilizaba en los Estados Unidos; hoy en día se consigue leche descremada o con 1 ó 2 por ciento de grasa, y la mayoría de los americanos consumen leche descremada o con bajo contenido de grasa en vez de leche entera.
OBESIDAD
La obesidad se considera frecuentemente como una condición de la abundancia. En realidad, en las naciones ricas, como los Estados Unidos, la obesidad es frecuente, mientras en la mayoría de los países pobres de África y Asia es mucho más escasa. Sin embargo, la obesidad o el sobrepeso son comunes en adultos y niños, incluso entre los pobres de algunos países no industrializados, sobre todo en naciones de ingresos medios. En varios países del Caribe, más de 20 por ciento de las mujeres se clasifican como obesas.
A la obesidad, en particular la obesidad grave, se asocian altos riesgos de enfermedad coronaria, diabetes, hipertensión, eclampsia durante el embarazo, problemas ortopédicos y otras enfermedades. La obesidad se ha asociado con mortalidad excesiva.
Causas
Cuando por un período prolongado se ingiere más energía alimentaria de la que se gasta por el ejercicio físico, el trabajo y el metabolismo basal, se gana peso y se presenta la obesidad. Los estudios metabólicos demuestran que las dietas con un contenido alto en grasa tienen mayor probabilidad de inducir a la acumulación de grasa corporal que las dietas altas en carbohidratos. En este aspecto, no es evidente que los azúcares simples difieran de los azúcares complejos. Un alto consumo de grasa dietética se asocia positivamente con los índices de obesidad.
La obesidad rara vez se debe sólo a una disfunción endocrina (glandular). Una cantidad muy pequeña de consumo de energía alimenticia por encima de los gastos de energía es suficiente para conducir a la obesidad en unos años. El consumo de 100 kcal por encima de las requeridas por día (una tajada de pan y mantequilla, 100 g de papilla de maíz, 200 g de cerveza, 26 g o un poco más que dos cucharadas de azúcar) llevarían a ganar 3 kg por año, o 15 kg en un período de cinco años.
Aunque la obesidad se debe a un desequilibrio entre el consumo calórico y el gasto de energía, otras causas subyacentes - una condición metabólica, desórdenes endocrinos o factores genéticos - también pueden influir.
Entre las personas pudientes, la obesidad se debe en parte a la tendencia a hacer menos ejercicio y menor trabajo físico enérgico que las personas menos ricas. Los campesinos pobres que trabajan en agricultura y caminan largas distancias, queman una gran cantidad de energía debido a su alto grado de ejercicio. Cuando la gente rural se muda a las áreas urbanas y llega a ser más próspera, sus necesidades de energía son menores al no realizar trabajo físico pesado y pueden tener mayor acceso a alimentos, incluso comidas de alta densidad energética, que pueden contribuir a la obesidad. La obesidad se puede convertir en un circulo vicioso, debido a que una persona obesa puede tener más problemas que otras para caminar largas distancias o para realizar trabajo físico pesado.
La obesidad es tan común en los niños como en los adultos. Los niños obesos generalmente llegan a ser adultos obesos. Los niños alimentados con biberón y fórmulas infantiles, tienen más probabilidad de ser obesos que los que se alimentan con leche materna.
Manifestaciones
Se ha dicho que en los Estados Unidos más del 30 por ciento de los adultos tienen por lo menos un 20 por ciento más del peso deseable y así por definición son obesos. Es posible, sin embargo, tener sobrepeso con respecto a la estatura pero no ser obeso. Algunos atletas con gran desarrollo muscular tienen sobrepeso pero no son obesos. La acumulación de líquido en forma de edema o ascitis puede hacer que una persona tenga sobrepeso para su altura sin ser obesa.
La obesidad se refiere al exceso de acumulación de grasa corporal o tejido adiposo. El sobrepeso casi siempre se estima en base al peso de la persona con respecto a su estatura, teniendo en consideración el sexo y el grupo de edad. Hay tablas que indican el porcentaje por encima del peso normal en relación con la altura. El sobrepeso también se puede estimar mediante desviaciones estándar, o valores Z. Los cálculos de grasa subcutánea medidos por el espesor de los pliegues de la piel mediante calibradores de pliegues cutáneos también se utilizan para diagnosticar la obesidad. Los sitios comunes donde se toman tales medidas son áreas del tríceps y de la región subescapular (véase el Capítulo 12).
Cuadro 31
Estado nutricional valorado por índice de masa corporal (IMC)
IMC
Estado nutricional
<16
Desnutrido
16-18,5
Posiblemente desnutrido
18,5-25
Probablemente bien nutrido
25-30
Posiblemente obeso
>30
Obeso
Recientemente se está empleando como estimador la relación del peso para la estatura denominada índice de masa corporal (IMC). El IMC se calcula así:
IMC = peso (kg) P [altura (m)]².
Por ejemplo, para una mujer que pesa 40 kg y tiene una estatura de 150 cm,
IMC = 40 P (1,5)² = 17,78.
Para una segunda mujer, que pesa 65 kg y tiene una estatura de 160 cm,
IMC = 65 P (1,6)² = 25,39.
Frecuentemente se utiliza para valorar el estado nutricional (véase el Cuadro 31). Por lo tanto, en los ejemplos anteriores, la primera mujer posiblemente esté desnutrida y la segunda mujer sea obesa. La obesidad también algunas veces se clasifica como grado I (IMC 25 a 29,9), grado II (IMC 30 a 40) y grado III (IMC por encima de 40).
Existen otras formas más complejas y costosas de medir la grasa corporal, la densidad corporal, el agua corporal y la composición corporal. Aquí se incluyen peso bajo agua, análisis de impedancia bioeléctrica y diversas medidas ultrasónicas. Estos procedimientos no son generalmente posibles en las instituciones de salud ordinarias en los países en desarrollo. Se describen en libros de texto especializados.
La actitud ante las personas gruesas o relativamente obesas varía de sociedad a sociedad y de una generación a la siguiente. En muchos países del Norte, la delgadez se considera como algo deseable para las mujeres y las muy jóvenes tienen como meta la figura de «vara delgada». En contraste con esto, en gran parte de África una mujer con sobrepeso ligero se considera más atractiva que una mujer muy delgada. En realidad, al terminar el siglo las esposas de la realeza en Uganda, por ejemplo, eran sobre todo mujeres muy obesas. En Uganda, la percepción de los efectos consuntivos del síndrome de inmunodeficiencia adquirida (SIDA), que se denomina la «enfermedad de la delgadez», ha llevado a la creencia, algunas veces equivocada, que una prostituta gorda es más segura que una delgada.
Obesidad y problemas de salud
Varios riesgos de salud se han asociado con la obesidad o el sobrepeso.
- Diabetes. La obesidad indudablemente contribuye a la diabetes Tipo II, conocida como diabetes no-insulino-dependiente o diabetes del adulto. La pérdida de peso puede, algunas veces, mejorar la tolerancia a la glucosa.
- Hipertensión y enfermedad cardiovascular. Existen muchas evidencias que indican una relación entre el exceso de peso corporal y la hipertensión de modo que la reducción de peso a menudo conduce a una reducción de la presión arterial. La obesidad aumenta la resistencia en las arterias y por lo tanto aumenta la presión arterial. También establece una carga cardíaca adicional que puede llevar a un agrandamiento del corazón. Estas condiciones pueden contribuir a la enfermedad arteriosclerótica del corazón, a trombosis coronaria y a insuficiencia cardíaca congestiva.
- Enfermedad de la vejiga. Las mujeres de edad media se encuentran especialmente con un mayor riesgo de enfermedad de la vejiga urinaria si tienen sobrepeso.
- Artritis. La artritis posiblemente se agrava por el exceso de peso corporal, si no es causada por él. Las articulaciones sufren al tener que sostener un peso adicional.
- Alteraciones psicológicas. Los puntos de vista culturales y sociales peculiares sobre la obesidad, y la percepción de cada persona con sobrepeso sobre su propia imagen corporal, determinará si las personas obesas sufren psicológicamente. Se tiene información sobre graves problemas mentales en niños y adultos obesos, más comunes en mujeres que en varones.
Control de la obesidad
Debido a que el tratamiento de la obesidad es difícil y con frecuencia fracasa, es preferible prevenir el sobrepeso a tratarlo una vez desarrollado. La educación en nutrición, que empieza en los colegios, puede proporcionar a las personas información y quizá motivación para que siempre equilibren el consumo con el gasto de energía. Mantener un alto grado de actividad es útil. En países en desarrollo, sobre todo en las áreas rurales, no es necesario instituir programas de trote o ejercicios aeróbicos. Más bien es importante evaluar el trabajo físico e invitar a todas las personas de todas las edades a realizar una cantidad apropiada de trabajo físico, ya sea labores en el campo, cortar madera para el hogar o realizar una actividad de servicio público; caminar donde sea factible en vez de utilizar un medio de transporte alterno o viajes de corta distancia, y si se desea y es factible, realizar algún deporte.
Algunos profesionales de la salud recomiendan que el tratamiento se justifica sólo para las obesidades grado II y III. La gente con IMC entre 25 y 29,9, sí se mantiene en ese rango, no tendrá un mayor riesgo de enfermedad o disminución de la expectativa de vida. Sin embargo, todas las personas obesas han pasado a través del grado I para llegar a los grados II y III. Por lo tanto, las personas en el grado I no necesitan un tratamiento muy activo, pero sí requieren prevención; estas personas deben tomar medidas para no llegar a ser más obesas.
La única forma lógica de tratar la obesidad es reducir el consumo de energía y aumentar su gasto. El consumo de energía se puede disminuir si se reduce el tamaño de las raciones en cada comida; el gasto de energía se puede aumentar, al elevar la cantidad de ejercicio que se hace. Sin embargo, por simple que parezca, mantener a largo plazo el peso reducido es muy difícil para las personas que han sido obesas.
Estudios recientes sugieren que el equilibrio energético se mantiene, en condiciones normales de vida, sí se logra un equilibrio entre el consumo y la oxidación para cada uno de los macronutrientes (carbohidratos, proteínas y grasas). En el caso de proteínas y carbohidratos, la oxidación normalmente se iguala al consumo. Por lo tanto, las fluctuaciones en el equilibrio energético se rigen de modo especial por variaciones en el equilibrio de las grasas. En el contexto de reducción de peso quiere decir que para inducir un balance negativo de grasa, la oxidación diaria de grasa debe exceder su consumo diario. El ejercicio regular y prolongado y una reducción en el consumo de grasa resultaría por consiguiente una pérdida importante de peso y de grasa. Al final, el cuerpo alcanza un nuevo equilibrio de grasa con la reducción de la masa de grasa corporal. Por consiguiente, la mejor forma de bajar el consumo energético de la dieta en la reducción de peso, es bajar el consumo de grasa y aumentar el de hortalizas y frutas.
No existe un tratamiento profiláctico que pueda por sí mismo inducir a la pérdida de peso. El uso de anfetaminas, extractos de la tiroides y otras drogas en el manejo de la obesidad, está en general desaprobado y lo debe supervisar cuidadosamente un médico con experiencia. Asimismo, la mayoría de las dietas de rápida reducción, que son bastante promocionadas, inclusive algunas que son promovidas por los mismos médicos, se ha visto que son ineficaces y algunas veces hasta peligrosas.
PRESIÓN ARTERIAL ALTA O HIPERTENSIÓN
La hipertensión es una condición muy común en la mayoría de los países industrializados y con una prevalencia variada en los países en desarrollo. En América del Norte y Europa occidental, alrededor del 25 por ciento de las personas de más de 55 años de edad tienen presión arterial alta. Las tasas de hipertensión en el Japón son mayores.
La presión arterial alta se asocia con una incidencia mayor de accidentes cerebrovasculares y enfermedad coronaria. Estas condiciones son las principales causas de muerte en países industrializados y ahora además están adquiriendo importancia en los países en desarrollo, sobre todo en los países emergentes de Asia y América Latina, y en las personas pudientes y occidentalizadas de los países pobres en desarrollo, incluso los de África.
El tipo más común de hipertensión arterial se denomina hipertensión esencial; se distingue de la hipertensión que es secundaria a una condición patológica.
La presión arterial se mide con un esfigmomanómetro, que da dos lecturas, la sistólica (la más alta) y la diastólica. La medición se hace en milímetros de mercurio. Una lectura normal es alrededor de 120/80 mm. El límite superior normal es aproximadamente 140/90 mm en adultos. Una lectura sistólica un poco más alta en personas mayores no es motivo de preocupación grave pero no es normal.
Causas
La causa verdadera de la hipertensión esencial no se conoce, pero la obesidad y los factores psicológicos son dos de los factores de riesgo importantes. Es probable que los factores genéticos predispongan a ciertas personas a la hipertensión. El principal factor dietético que se relaciona con la hipertensión esencial es el consumo de sodio, aunque quizá es un factor sólo en los que tienen una sensibilidad a la sal genéticamente determinada. Este tema no se ha resuelto en forma definitiva. Como en la actualidad no hay un marcador genético confiable para identificar las personas expuestas a riesgo, casi todas las recomendaciones de salud pública indican que es prudente limitar la ingesta de sal. Aunque variaciones extremas en el consumo de sodio se asocian con diferencias en la presión arterial, no existen datos aleatorios prospectivos que apoyen la creencia, ampliamente difundida, que la restricción del consumo de sal en personas normotensas (o sea, en personas con presión normal para su grupo de edad y comunidad) prevenga una aparición posterior de la hipertensión.
La mayoría de la gente obtiene gran parte de su sodio de la sal o cloruro de sodio, que se puede agregar durante la cocción, en la mesa o en el procesamiento (como en pescado enlatado, jamón o galletas saladas). Sin embargo, en algunas sociedades asiáticas, el glutamato monosódico que usualmente se usa como condimento, puede ser la principal fuente de sodio. También se recibe sodio de medicamentos sencillos como la aspirina o ciertos antiácidos. No es raro que las personas consuman más de 50 gramos de sal por día, que es cinco veces más de lo necesario o recomendado.
Manifestaciones
La hipertensión esencial puede estar presente por largo tiempo y la presión arterial ser bastante alta y asintomática, antes que surjan complicaciones adversas. Sin embargo, muchos síntomas son informados a menudo por los hipertensos, incluyendo dolor de cabeza, cansancio y mareo. Estos síntomas pueden además tener otras causas.
Las complicaciones incluyen enfermedad arteriosclerótica del corazón, insuficiencia cerebrovascular que puede llevar a hemorragia cerebral y estrechez o trombosis de vasos sanguíneos del cerebro (que se denomina con frecuencia apoplejía); falla renal y problemas oftalmológicos como hemorragia de la retina.
La gravedad de la hipertensión se estima habitualmente por el nivel de la presión arterial y principalmente en cuanto la presión diastólica excede los niveles normales. La observación de la retina o el fondo del ojo mediante un oftalmoscopio, es también útil. Un examinador experimentado puede ver los vasos de la retina y el disco óptico y clasificar el grado de cambios relacionados con la gravedad de la enfermedad.
Control
La disminución del consumo de sal en los hipertensos, frecuentemente redundará en descenso de la presión arterial. Algunas veces la reducción de sal es el único tratamiento necesario. Otros factores nutricionales en la hipertensión y accidentes cerebro-vasculares son la obesidad y el alcoholismo. Es evidente que la presión arterial en personas con sobrepeso frecuentemente baja al reducir el peso corporal. En general, los vegetarianos tienen una presión arterial menor que los no vegetarianos.
La hipertensión que no responde a los regímenes dietéticos o a la pérdida de peso puede necesitar medicamentos específicos. Éstos se describen en los textos de medicina.
DIABETES MELITUS
La diabetes melitus es un desorden metabólico crónico en el que los niveles de glucosa sérica son altos debido a una carencia o disminución en la efectividad de la insulina. La enfermedad no es curable, y puede llevar a una variedad de complicaciones, algunas de ellas graves. El tratamiento puede reducir las complicaciones. La diabetes en algunas ocasiones es secundaria a otras enfermedades, de modo especial a las que afectan el páncreas, el órgano que produce la insulina.
Existen diferentes clasificaciones de diabetes, pero la mayoría de los casos se pueden dividir así:
- Tipo 1 o diabetes insulino dependiente, que se denomina también diabetes juvenil porque no es raro que empiece temprano en la vida, comúnmente alrededor de los 8 a los 14 años;
- Tipo 2 o diabetes no insulino dependiente, que es mucho más común y que casi siempre empieza a una edad más avanzada.
Causas y prevalencia
Durante mucho tiempo se ha sabido que la diabetes se presenta en forma familiar y que por lo tanto, existe un compromiso de factores genéticos. Además las familias, por lo general, comparten un entorno, comen alimentos similares y tienen un patrón común de actividades. Los factores dietéticos y el patrón de actividad tienen un papel; en la diabetes Tipo 2 la obesidad es un precursor frecuente. Los diabéticos obesos que pierden peso mejoran su condición. No se ha constatado que los grandes consumos de azúcar aumenten la probabilidad de la diabetes o que las dietas altas en fibra y carbohidratos complejos reduzcan la probabilidad de la diabetes, excepto porque desplazan la grasa en la dieta y reducen el riesgo de la obesidad. La diabetes Tipo 1 en algunos casos parece que se asocia con infecciones virales tempranas.
El informe de la Conferencia Internacional de Nutrición (FAO/OMS, 1992) sugiere que una «aparente epidemia de diabetes ataca a adultos de 30 a 62 años de edad en el mundo entero», y que la tendencia se «relaciona mucho con el estilo de vida y el cambio socioeconómico». La tendencia compromete principalmente a los diabéticos Tipo 2 o no insulino dependientes. Para este grupo de edad los niveles de diabetes son moderados, entre 3 y 6 por ciento, en Europa y EE.UU. y en algunos países en desarrollo. Una prevalencia alta (del 10 al 20 por ciento) se observa en algunas sociedades urbanas de la India y China y en inmigrantes (algunas veces segunda o tercera generación) del continente hindú que se han establecido en el Caribe, Fiji, Mauricio, Singapur y Sudáfrica. La diabetes es poco común en muchas comunidades en el mundo en desarrollo donde se mantienen las dietas y los patrones de actividad tradicionales.
No está absolutamente claro porque grupos particulares de emigrantes u otros que cambian sus estilos de vida de tradicionales a sedentarios parecen estar a riesgo de contraer la diabetes. Sin embargo, es probable que los cambios dietéticos, que algunas veces incluyen un exceso de consumo de alcohol, son un factor importante. Los cambios dietéticos también se acompañan de un cambio en la forma de vida, de rural a urbana, de trabajo físico pesado a una vida sedentaria y quizá de pobreza rural a una mayor abundancia.
Desde el punto de vista nutricional la diabetes se relaciona con la obesidad, con la enfermedad cardiovascular y con el alcoholismo.
Manifestaciones
La enfermedad se caracteriza por niveles anormalmente altos de glucosa en la sangre. No es raro que la primera evidencia de diabetes sea una prueba urinaria donde se descubre glucosa. El diagnóstico se confirma con un nivel alto de glucosa en la sangre: ya sea una glicemia al azar por encima de 11 mmol/l (200 mg/dl) o un nivel en ayunas por encima de 7 mmol/litro (120 mg/dl). Una prueba anormal de tolerancia a la glucosa confirma aún más el diagnóstico y brinda más información.
Las complicaciones incluyen, entre otras, enfermedad cardíaca arterioesclerótica, cataratas, problemas renales, impotencia sexual, anormalidades neurológicas y mala circulación, que algunas veces lleva a gangrena de las extremidades.
Tratamiento y control
La meta del tratamiento es proteger la salud y evitar las complicaciones. Esto se logra tratando de mantener los niveles de glucosa sanguínea tan cerca de lo normal como sea posible, durante tanto tiempo como sea posible y al hacerlo reducir la cantidad de glucosa que se elimina por la orina. El control es en gran parte asistido por la reducción de peso en los diabéticos obesos y por medio del mantenimiento de un peso corporal saludable en todos los diabéticos.
Hay tres principios cardinales en el tratamiento y control de la diabetes: disciplina, dieta y medicamentos. Los diabéticos deben organizar un estilo de vida regular y disciplinado con comidas a ciertas horas, trabajo, recreación, ejercicio y sueño. Deben regular su consumo alimenticio para controlar la diabetes y utilizar medicamentos como recurso sólo cuando el régimen no logre controlarlo. El control exige una buena cooperación entre quien sufre la enfermedad y el trabajador de la salud que deberían tener una buena comunicación para aclarar que no existe cura para la diabetes pero que no es difícil mantenerse en una buena salud hasta la vejez. La mayoría de la diabetes Tipo 2 se puede controlar por medio de disciplina y dieta. Muchos diabéticos jóvenes Tipo 1 y otros diabéticos Tipo 2 más graves, pueden necesitar insulina u otra terapia con medicamentos pero bajo supervisión médica. Los diabéticos de edad, con frecuencia tienen sobrepeso, y sus dietas deben ser muy rígidas para ayudarles a lograr un peso deseable. Esto es factible pero no fácil.
Existe todavía debate y desacuerdo sobre cuál es el mejor tratamiento dietético para la diabetes. Los lectores deben consultar bibliografía de nutrición o medicina interna para obtener informes detallados. Muchos médicos ahora recomiendan una dieta en la que de 55 a 65 por ciento de la energía viene de los carbohidratos, 10 a 20 por ciento de la proteína y 20 a 30 por ciento de la grasa. La dieta debe ser mixta y variada, debe contener cereales, legumbres o raíces, frutas y hortalizas. Se aconsejan los alimentos ricos en fibra.
Lo importante es recalcar que la alimentación debe ser regular. El diabético debe comer cantidades moderadas con frecuencia, y evitar las comilonas o pasar períodos muy largos sin alimentarse. Los dietistas encuentran que es útil suministrar listas de intercambio que informen al diabético sobre grupos de alimentos o platos que contienen cantidades similares de carbohidrato, proteína, grasa y energía.
Los diabéticos pueden necesitar atención especial durante enfermedades, especialmente en el caso de infecciones; durante embarazos y partos; o en caso de cirugía. El alcohol no está totalmente prohibido, pero se debe consumir sólo en cantidades muy pequeñas. Los diabéticos deben ser conscientes de las probables complicaciones, de manera que puedan buscar un tratamiento lo antes posible.
CÁNCER
En los países industrializados el cáncer se encuentran entre las principales causas de muerte. Resulta cada vez más evidente que ciertos tipos de cáncer se asocian con algunas dietas y factores antinutricionales. Como ocurre con la enfermedad coronaria, la hipertensión, la obesidad y la diabetes, la evidencia epidemiológica sugiere que algunos tipos de cáncer son menos comunes en las personas que regularmente consumen cereales, legumbres, frutas y hortalizas.
Los cánceres de colon, próstata y mama, que son muy frecuentes en países industrializados, son en general mucho menos comunes en los países en desarrollo. Muchos creen que estos cánceres aumentan a medida que las dietas cambian con una disminución de frutas, hortalizas y fibra, y más cantidad de grasa. Ciertamente, el cáncer del colon parece estar influido por estos tipos de dietas. Por el contrario, las dietas basadas en vegetales en las que los principales alimentos son cereales no procesados, legumbres, frutas y hortalizas, parecen ser protectores contra el cáncer de colon y quizás otros tipos de cáncer. Estas dietas tradicionales son altas en fibra, y las dietas altas en fibra aumentan el tiempo de tránsito de los alimentos del estómago hasta su excreción en las heces.
La pregunta sigue abierta sobre si la vitamina C, la vitamina E y el beta caroteno (vitaminas antioxidantes) u otros compuestos no nutrientes, de las frutas y hortalizas son protectores contra estos u otros tipos de cáncer, incluyendo los del aparato gastrointestinal. Un alto consumo de alcohol parece resultar en mayores tasas de cáncer de hígado y estómago. Las madres que lactan a sus hijos parecen presentar menores tasas de cáncer de mama que las que no han amamantado.
En algunos países en desarrollo, especialmente en África y el sudeste asiático, el cáncer primario de hígado es mucho más común que en los países industrializados del Norte. En algunos países africanos, este tipo de cáncer, también denominado hepatoma, es el más común. La investigación ahora demuestra que las altas tasas de prevalencia son el resultado de hepatitis previa en la vida, causada por el virus de hepatitis B. Algunos cánceres hepáticos, al igual que algunas otras enfermedades hepáticas, se pueden relacionar con el consumo de hepatotoxinas (toxinas para el hígado) en los alimentos. La que más comúnmente se menciona es la aflatoxina.
OSTEOPOROSIS
La osteoporosis es una enfermedad crónica, muy común ahora en las personas mayores, sobre todo mujeres, en los países industrializados. La enfermedad se caracteriza por excesiva desmineralización de los huesos. En general, la reducción en el contenido de calcio de los huesos se ha considerado como un proceso normal de envejecimiento. Sin embargo, la pérdida de densidad ósea en las mujeres postmenopáusicas de los países industrializados es particularmente acelerada.
La osteoporosis aumenta en buena parte el riesgo de fracturas, aún por caídas o traumas menores. Las fracturas del cuello del fémur (cerca de la articulación de la cadera) son casi epidémicas en las mujeres ancianas de EE.UU. y Europa; además, estas personas tienen con mucha frecuencia fracturas en las vértebras. La estatura disminuye, las espaldas se doblan y hay dolores muy fuertes.
La causa de la osteoporosis no se conoce. Casi con certeza, en las mujeres después de la menopausia, se debe en parte a niveles menores de hormonas (como el estrógeno) y a que hacen menos ejercicio. Algunos consideran que el bajo consumo de calcio tiene un papel importante y muchos millones de personas toman calcio medicinal porque creen que reducirán el riesgo de sufrir osteoporosis. Sin embargo, el consumo dietético de calcio es mucho mayor en EE.UU. donde la prevalencia de osteoporosis es más alta que en muchos otros países de Asia y África, donde la osteoporosis es poco común. Un consumo alto de proteína aumenta la necesidad de calcio, por lo tanto las personas que consumen dietas altas en proteína tienen mayores necesidades de calcio.
Existe alguna evidencia de que al aumentar el consumo de flúor se ayuda a mantener la densidad ósea, y el flúor se ensayó en el pasado para tratar la osteoporosis, pero ahora no se recomienda tanto. Muchas mujeres en los países industrializados ahora toman estrógenos después de la menopausia y esto quizá reduce la desmineralización que lleva a la osteoporosis. El ejercicio regular relativamente extenuante además reduce la pérdida de masa ósea. Las mujeres rurales de África, Asia y América Latina, quienes habitualmente trabajan en el campo, transportan leña y agua, caminan largas distancias al mercado y en general son bastante activas, cumplen con los requisitos para disminuir la probabilidad de osteoporosis. Los seres humanos inmovilizados, ya sean individuos con fracturas destinados a guardar o los astronautas en el espacio, pierden definitivamente calcio de sus huesos.
En EE.UU. y Europa el aumento en el consumo de calcio puede reducir la probabilidad de desarrollar osteoporosis. En Estados Unidos y en el Reino Unido, la leche aporta de 30 a 50 por ciento del calcio dietético consumido. La leche entera, si se consume en las cantidades que con frecuencia se recomiendan para prevenir la osteoporosis, además aumentará apreciablemente la posibilidad de niveles no saludables de consumo de grasa total, grasa saturada y energía. En general se recomienda utilizar suplementos de calcio. Recientes experimentos en seres humanos demuestran que el tratamiento con hormonas paratiroideas puede ser efectivo en algunos casos de osteoporosis.
OTRAS ENFERMEDADES CRÓNICAS CON IMPLICACIONES NUTRICIONALES
Las caries de los dientes, o caries dentales, es la enfermedad más común en los seres humanos del mundo entero. Esta condición y el papel de la dieta en su etiología se describen con detalle en el Capítulo 21.
El consumo excesivo de alcohol, que puede ser esporádico o alcoholismo con una dependencia crónica o adicción al alcohol, son problemas comunes en muchos países del Norte y el Sur. El alcohol aporta energía (aproximadamente 7 kcal por gramo de etanol) y en una persona que mantiene un peso óptimo, la energía del alcohol puede reducir el consumo de alimentos en 30, 50 o incluso hasta el 70 por ciento. Una persona que apenas consume un 50 por ciento de los alimentos de otra persona de la misma edad y peso, recibe sólo la mitad de los minerales y vitaminas esenciales que suministra una dieta normal. Por lo tanto, en los alcohólicos son comunes las condiciones y enfermedades por carencias. Una enfermedad grave, el síndrome de Wernicke-Korsakoff, debido a carencia de tiamina, es común en los alcohólicos (véase el Capítulo 16). Los alcohólicos a menudo desarrollan cirrosis hepática que casi siempre progresiva hasta provocar la muerte de quien la sufre.
La adicción crónica al alcohol puede llevar a graves consecuencias familiares y sociales, y éstas a su vez pueden tener implicaciones nutricionales. El dinero que se podría gastar en la compra de alimentos o para cubrir necesidades básicas de la familia se gasta en alcohol. Una esposa o un padre alcohólicos puede ser una esposa o padre malos y pueden tener dificultades cada vez mayores para obtener el sustento de la familia. El alcoholismo causa muchos problemas en la sociedad, incluso, por ejemplo, muertes por accidentes de tránsito y aumento de la violencia.
No hay pruebas de que el consumo moderado de alcohol sea dañino, siempre y cuando sea discreto. Inclusive se ha comprobado que un vaso de vino tinto con la comida principal, como parte de la «dieta mediterránea», puede reducir el riesgo de enfermedad cardíaca.
Otros cuadros crónicos que tienen implicaciones nutricionales incluyen enfermedades de los riñones y del sistema urinario; del aparato gastrointestinal, donde se incluyen estómago; vesícula e hígado. Estas enfermedades se describen en textos médicos.
PROBLEMAS NUTRICIONALES DE LA POBREZA Y LA OPULENCIA - UN CONTRASTE
Como se menciona en varios capítulos de la presente publicación, muchas de las principales enfermedades causadas por deficiencia nutricional que predominan en los países en desarrollo se asocian con falta de seguridad alimentaria, pobreza, enfermedades infecciosas, atención insuficiente y factores relativos a los mismos. Se ha podido demostrar claramente que el así llamado desarrollo económico, en especial el que va de la mano con el alivio de la pobreza, lleva rápidamente a importantes reducciones en la desnutrición y las infecciones. Ejemplos de países donde esto ha sucedido son: Costa Rica y Cuba en América Latina; Malasia y Tailandia en Asia y Mauricio en África. Las principales reducciones en malnutrición, en prevalencia de enfermedades transmisibles y en mortalidad infantil son probablemente el resultado de mejor educación y reducción del analfabetismo, de más seguridad alimentaria en el hogar y una mejor higiene y suministro de agua potable y un mayor acceso a servicios de salud razonablemente buenos.
En la mayoría de los países, a medida que se reducen las tasas de malnutrición proteinoenergética y de infecciones como la gastroenteritis y el parasitismo intestinal, aumenta a menudo la incidencia de enfermedad arteriosclerótica del corazón, obesidad, ciertos tipos de cáncer, diabetes y accidentes cerebrovasculares. Se hace con frecuencia evidente el cambio del perfil de salud, primero en los grupos más ricos y urbanos y luego en la población rural.
En general no hay estadísticas confiables sobre morbilidad, pero en muchos países se publican datos sobre mortalidad. Estos datos demuestran claramente que en los países en desarrollo en mejor situación, las muertes a causa de infecciones y la malnutrición han declinado bastante y las tasas de mortalidad infantil han mejorado de modo significativo. Sin embargo, las tasas de mortalidad en las llamadas «enfermedades no transmisibles relacionadas con la dieta» aumentaron en estas naciones. Estas enfermedades incluyen neoplasmas malignos, diabetes, obesidad, enfermedades del sistema circulatorio (menos la fiebre reumática), enfermedad hepática crónica y cirrosis, colelitiasis y colecistitis. La Organización Mundial de la Salud (OMS) publicó estadísticas para 42 países con buenos datos de mortalidad para los años 1991 a 1992 (OMS, 1993d), que muestran cómo en algunos países industrializados, por ejemplo Australia, Japón, el Reino Unido y los Estados Unidos, las tasas de mortalidad por estas causas disminuyeron de 1960 a 1990, mientras que en países en desarrollo en mejor situación, como Ecuador, Mauricio y Tailandia, las tasas de mortalidad por estas causas aumentaron notablemente en el mismo período. En muchos de los países en desarrollo de nivel intermedio, las tasas de mortalidad por estas enfermedades, en personas de 45 a 54 años de edad, fueron muy semejantes a las de los países industrializados para el período 1985 a 1989. Es probable que la significante reducción en estas últimas naciones se deba a esfuerzos educativos y mensajes de salud pública que influyen en la gente para reducir el consumo alimentario de componentes dietéticos dañinos y para modificar los comportamientos que aumentan el riesgo de muerte a causa de estos desórdenes. En realidad, los cambios de comportamiento no nutricional, como por ejemplo la disminución del tabaquismo, también contribuyen a estas reducciones. El cambio alimentario que se considera generalmente más importante es la reducción del consumo de ciertas grasas.
El aumento de las enfermedades no transmisibles relacionadas con la dieta, en países de rápido crecimiento, probablemente afecta primero y en mayor grado a la gente pudiente, a menudo personas productivas, bien educadas y con cargos importantes en los sectores públicos y privados. Estas enfermedades pueden luego reducir la productividad de estos individuos y su tratamiento puede además empezar a absorber un segmento cada vez mayor del presupuesto de salud. El reto para los nutricionistas y otros trabajadores de salud es ayudar a los países en desarrollo a evitar la transición de una alta prevalencia de infecciones evitables y de desnutrición, a tasas mayores de enfermedades crónicas de la riqueza, que son parcialmente evitables.
Los países en desarrollo, sobre todo los que se industrializan con rapidez y tienen un alto aumento en los ingresos, tienen la posibilidad de tomar medidas antes que aumenten tales enfermedades. Este es un reto que debe tomarse y que no se debe ignorar. Quizá las medidas para reducir el tabaquismo son inclusive más importantes que las que se toman para prevenir los cambios dañinos en el consumo alimentario, pero las acciones para prevenir las prácticas dietéticas dañinas merecen prioridad. China es un país que por lo menos considera estos problemas y toma acciones apropiadas. Su atención es particularmente importante debido a que es el país más populoso del mundo y se ha transformado en los últimos 50 años, de un país con extrema pobreza, graves carencias de alimentos y muchas muertes a causa de infecciones, a una nación con una economía pujante, seguridad alimentaria y servicios de salud que han controlado muchas infecciones evitables. El gobierno chino tiene mucho más control sobre sus ciudadanos que el que tienen muchos otros gobiernos, y podría dar los pasos requeridos para reducir las tasas ya crecientes de enfermedades relacionadas con la nutrición y con el tabaquismo crónico. Al hacerlo, China podría establecer un ejemplo para otros países.
En la mitad de la década de 1990, la atención se focaliza en la enfermedad cardiovascular que toma auge en los países de Europa oriental y la ex-Unión Soviética. La incidencia creciente de enfermedades crónicas en los países en desarrollo merece atención.
GUÍAS ALIMENTARIAS
Una guía alimentaria puede tener varios propósitos. Puede servir para definir prioridades nacionales en el sector de la salud, o para facilitar la planificación de las economías nacionales (metas alimentarias, objetivos dietéticos/nutricionales); o dirigirse a individuos (consumo de nutrientes recomendados, guías alimentarias). Todas estas formas de orientación tienen en común el propósito de ayudar a las poblaciones a lograr un estado de nutrición óptimo, conducente a una buena salud.
Como los seres humanos en todas partes tienen necesidades nutricionales bastante semejantes en relación con su edad, sexo y tamaño corporal, la orientación nutricional se puede preparar hasta cierto punto con una perspectiva global. Las estrategias para lograr las metas nutricionales, sin embargo, varían de una población a otra y deben tener en cuenta el entorno biológico y físico de la población, así como los factores económicos y socioculturales sobresalientes. Estos aspectos se deben reflejar en las guías alimentarias.
Las guías alimentarias son un conjunto de enunciados que orientan y suministran principios y criterios sobre prácticas alimentarias positivas para promover el bienestar nutricional de la población en general. Tienen como propósito que se utilicen por los individuos.
Las guías alimentarias se basan sobre todo en las necesidades nutricionales y el conocimiento científico actual y además, en forma indirecta pero firme, sobre los tipos de enfermedades relacionadas con la dieta predominantes en la sociedad. Las pautas toman en cuenta el patrón alimentario acostumbrado e indican las modificaciones que se deben establecer para contribuir a la reducción de estas enfermedades. Representan la forma práctica de alcanzar las metas globales nutricionales para una población.
Hasta hace poco, las guías alimentarias se expresaban en términos técnicos nutricionales. Ahora, sin embargo, las guías alimentarias que se basan en grupos de alimentos y que enuncian los principios de una buena práctica de alimentación, son cada vez más comunes. Donde no se pueden expresar totalmente en términos de alimentos, están escritas en lenguaje corriente. Estas pautas evitan en lo posible utilizar términos técnicos de la ciencia de la nutrición. Las guías alimentarias con base en los alimentos varían entre los diversos grupos de población. Por lo tanto, es importante reconocer que en cada región o país puede existir más de un patrón de alimentación saludable, y por lo tanto desarrollar estrategias con base en los alimentos que sean apropiadas para la comarca local.
Los alimentos y la dieta no son los únicos componentes de un estilo de vicia saludable. Por lo tanto, las organizaciones que desarrollan guías alimentarias están cada vez más dispuestas a integrar mensajes relacionados con la alimentación, junto con otras políticas relacionadas con la salud (como tabaquismo, actividad física, consumo de alcohol).
Se deben considerar en la preparación de guías alimentarias los siguientes puntos básicos:
- los problemas de salud pública deben determinar la dirección y la relevancia de las guías alimentarias;
- las guías alimentarias se deben abordar en un contexto socio cultural específico y por lo tanto necesitan reflejar los factores sociales, económicos, agrícolas y ambientales más importantes, que afectan la disponibilidad de los alimentos y los patrones de alimentación;
- las guías alimentarias necesitan reflejar los patrones alimentarios en vez de metas cuantitativas;
- las guías alimentarias necesitan ser positivas y deben estimular el placer de ingerir alimentos apropiados;
- los diversos patrones alimentarios pueden ser compatibles con una buena salud.
Para tratar en mejor forma los asuntos de consumo óptimo de nutrientes para el desarrollo de guías alimentarias basadas en los alimentos, la reciente Consulta de la FAO/OMS sobre Preparación y Uso de Guías Alimentarias Basadas en Alimentos (1995) promovió el concepto de densidad de nutrientes aplicada a la alimentación total - es decir, la cantidad de nutrientes esenciales suministrada por 1 000 kcal de energía provista por la dieta - como alternativa al enfoque tradicional de raciones dietéticas recomendadas para nutrientes específicos. La densidad de nutrientes de referencia, para nutrientes seleccionados, se presenta en el Anexo 4, con implicaciones importantes de salud pública al utilizar este enfoque en el desarrollo y la evaluación de guías alimentarias.
APROVECHE AL MÁXIMO SUS ALIMENTOS
UNA INICIATIVA DE LA FAO PARA PROMOVER EL DESARROLLO DE GUÍAS ALIMENTARIAS PRÁCTICAS
La FAO recientemente ha producido una serie de materiales educativos sobre nutrición que se basan en las consideraciones anteriormente mencionadas y pueden facilitar el desarrollo de guías alimentarias prácticas. El paquete, titulado Aproveche al máximo sus alimentos se basa en reconocer que el alimento tiene un valor y una importancia más allá del suministro de nutrientes. El comer se encuentra entre las actividades más naturales y agradables conocidas, y dentro de la sociedad el alimento, y especialmente compartir y asegurar los alimentos, tiene un considerable significado social. Los múltiples papeles de los alimentos y las conductas que se relacionan con la comida necesitan reconocerse y apreciarse en el desarrollo de las guías alimentarias.
La iniciativa de la FAO se basa en cuatro principios:
- El cuerpo humano es un organismo muy adaptable y una amplia gama de patrones alimentarios y consumo de alimentos puede conducir a una buena salud y bienestar nutricional.
- Desde una perspectiva nutricional, un determinado alimento no se requiere ni se proscribe. No existen alimentos per se buenos o malos, únicamente dietas buenas y malas.
- Las dietas, por sí mismas, solamente se pueden calificar como buenas o malas en relación con un número de otras variables, que van desde el estado fisiológico del individuo hasta el grado de actividad física, preferencias en el estilo de vida y condiciones ambientales. Ayudar a los consumidores a entender cuáles son estas variables y cómo se pueden modificar benéficamente es un importante objetivo de la guía alimentaria.
- El consumo de alimentos, excepto en situaciones extremas, es en primera instancia, una cuestión de elección y la guía alimentaria puede ser más efectiva para ayudar a las personas a tomar buenas decisiones alimenticias, mediante mensajes positivos y no obligatorios.
Cuatro mensajes de orientación alimentaria positiva
La iniciativa Aproveche al máximo sus alimentos se basa en cuatro mensajes que se pueden utilizar no sólo para desarrollar guías alimentarias, sino también en programas educativos para información al público, en colegios y otros lugares de enseñanza. El concepto y los mensajes son positivos, simples y directos. Tienen como objetivo promover patrones de consumo saludables y realistas a todos los grupos de edad y estimular la adopción de enfoques acertados y prácticos sobre alimentación y nutrición.
Disfrute comiendo alimentos variados. Este mensaje incorpora dos conceptos. El primero, es que los alimentos, el comer y la guía alimentaria necesitan considerarse en forma positiva. Esta idea es especialmente importante, dado los mensajes negativos a menudo asociados con las guías alimentarias, sobre todo en las sociedades más ricas.
El segundo concepto, es que la adecuación de la dieta se debe basar en la diversidad alimentaria. Este mensaje enfatiza que el consumo de una amplia variedad de alimentos es necesario y que se pueden disfrutar todos los tipos de alimentos como parte de una dieta completa. El reconocimiento de los beneficios de las dietas mixtas y variadas es muy importante a la luz del conocimiento todavía incompleto sobre necesidades nutricionales, interacciones de nutrientes y no nutrientes, y relaciones entre alimentación y salud.
Coma lo justo para cubrir sus necesidades. Este mensaje enfatiza las necesidades nutricionales cambiantes en el ciclo de vida y cómo estas necesidades pueden ser mejor satisfechas a partir de alimentos disponibles en la localidad. Presta atención a las necesidades de energía y nutrientes durante períodos de alto riesgo (embarazo, lactancia, primeros años de vida, enfermedad, vejez) y en situaciones difíciles, por ejemplo, épocas en las que hay poca disponibilidad de alimentos. Este mensaje además, permite que se traten los problemas relacionados con el exceso de consumo y consumos dietéticos desequilibrados.
Proteja la calidad e inocuidad de sus alimentos. Este concepto frecuentemente se pasa por alto por quienes brindan orientación alimentaria, aunque es de gran importancia en los países desarrollados y en desarrollo. En muchos países en desarrollo no es raro que la desnutrición se deba a la condición pobre del agua y a la escasa higiene de los alimentos, y en todos los países el consumo de alimentos contaminados y de baja calidad es un importante riesgo para la salud. Se deben hacer todos los esfuerzos posibles y necesarios para proteger la calidad e inocuidad de los suministros de alimentos dentro de los hogares, escuelas y otras instituciones y en la comunidad, en los centros comerciales donde se procesan y almacenan.
Manténgase activo y en forma. Este mensaje enfatiza que el bienestar nutricional no es sólo cuestión de comer adecuadamente. El cuerpo humano necesita hacer ejercicio para funcionar bien y mantenerse saludable. Muchas de las enfermedades crónicas relacionadas con la dieta están íntimamente ligadas con patrones de actividad y los esfuerzos para mejorar el bienestar nutricional deben tener en cuenta este hecho.
Producción y seguridad alimentaria

Una política alimentaria nacional debe ser parte de una estrategia general de nutrición con seguridad alimentaria para los hogares de todas las personas como un objetivo central. Lograr la seguridad alimentaria incluye garantizar:
- un suministro alimentario seguro y nutricionalmente adecuado a nivel nacional y de los hogares;
- un grado razonable de estabilidad en el suministro alimentario durante el año y en todos los años;
- acceso a suficientes alimentos en cada hogar para satisfacer las necesidades de todos.
Para que todos los hogares tengan seguridad alimentaria, cada uno debe tener acceso físico y económico a alimentos adecuados. Cada hogar debe contar siempre con la capacidad, conocimiento y recursos para producir o para obtener los alimentos que requiere. Los nutricionistas enfatizan además la necesidad de que los alimentos suministren todos los requerimientos nutricionales de los miembros del hogar, lo que significa una dieta equilibrada, que suministre todas las proteínas, energía y micronutrientes necesarios.
Más allá de la seguridad alimentaria en el hogar está la necesidad de alentar una distribución de los alimentos que garantice un buen estado nutricional para todos los miembros del núcleo familiar. El derecho a un nivel de vida adecuado, donde se incluyen los alimentos, se ha reconocido en la Declaración Universal de los Derechos Humanos. Las políticas de desarrollo nacional deben incluir la seguridad alimentaria como objetivo, y lograr la seguridad alimentaria para todos es un indicador de éxito.
En nutrición existe la paradoja de que mientras la desnutrición ocasiona una serie de problemas graves de salud, el consumo excesivo de alimentos y de ciertos componentes dietéticos conlleva otros riesgos para la salud. Esta publicación se refiere particularmente de la desnutrición. Este capítulo considera la seguridad alimentaria a nivel nacional y de los hogares, y la política alimentaria.
SEGURIDAD ALIMENTARIA NACIONAL
Por lo general se define la seguridad alimentaria como el acceso de todas las personas, en todo momento, a los alimentos que se requieren para llevar una vida saludable y activa. Se acepta ahora ampliamente que la mayor parte de la malnutrición en los países en desarrollo se debe al consumo insuficiente de proteína y energía, que a menudo se asocia con enfermedades infecciosas.
En el pasado, la carencia de proteína se enfatizó como el mayor problema de nutrición del mundo en desarrollo. La producción comercial de alimentos ricos en proteína relativamente costosos, la fortificación de cereales con aminoácidos, la producción de proteínas unicelulares y otros enfoques, se ofrecieron como panacea para los problemas mundiales de nutrición. Estos intentos únicamente disminuyeron en un grado muy reducido el problema de la malnutrición proteinoenergética. Por lo tanto, en el contexto de combatir la malnutrición, los esfuerzos para lograr pequeños cambios en el patrón de aminoácidos de los cereales por medio de la manipulación genética, son menos útiles que aumentar el rendimiento por hectárea de cereales y otras cosechas de alimentos, o lograr que las personas puedan comprar los alimentos que necesitan.
Satisfacer las necesidades de energía de una población, que debe ser la meta fundamental de una buena política alimentaria, ha sido un asunto relativamente descuidado. En casi todas las poblaciones donde los alimentos básicos son cereales como el arroz, el trigo, el maíz o el mijo, rara vez existen carencias serias de proteína, excepto donde también existe una carencia de energía o de alimentos en general. Esto se debe a que la mayoría de los cereales contienen del 8 al 12 por ciento de proteínas y se consumen frecuentemente con moderadas cantidades de legumbres y hortalizas. Las carencias de proteína en personas que consumen estas dietas se presentan sobre todo en niños muy jóvenes que sufren de mayores pérdidas de nitrógeno por infecciones frecuentes. Sin embargo, en poblaciones cuyos alimentos básicos son plátano, yuca, o algún otro alimento con bajo contenido proteico, el consumo de proteína puede ser un serio problema para amplios sectores de la población.
Un pequeño aumento en el consumo de cereales, legumbres, aceite y hortalizas por los grupos infantiles reducirá en gran parte la prevalencia de MPE y el déficit en el crecimiento de los niños en los países en desarrollo, sobre todo si se complementa con el control de las enfermedades infecciosas. El amamantar al niño durante los primeros meses de vida, puede garantizarle una alimentación adecuada, mientras que alimentarlo con biberón es una causa de diarrea y de marasmo nutricional (véase el Capítulo 7).
Disponibilidad alimentaria (suministro de alimentos)
Para nutrir de manera adecuada a una población, debe haber en el país una suficiente cantidad y variedad de alimentos inocuos y de buena calidad. Por lo tanto, en la mayoría de los países que tienen bajos ingresos y déficit alimentario, una estrategia fundamental de política alimentaria es mejorar y aumentar la producción de los alimentos, campo pertinente para expertos en agricultura. Claramente, quienes toman decisiones en el sector agrícola necesitan tener conciencia sobre las necesidades nutricionales de la población y entender las implicaciones nutricionales de sus acciones.
La mayoría de los alimentos en el mundo provienen de los cereales, el segundo gran conjunto de alimentos provienen de cosechas de raíces y el tercero de legumbres o leguminosas. En cifras redondas, el mundo produce aproximadamente 2 000 millones de toneladas de cereales, 600 millones de toneladas de cosechas de raíces y 60 millones de toneladas de legumbres por año. Además, cada año en el mundo entero se producen aproximadamente 85 millones de toneladas de grasas y aceites y 180 millones de toneladas de azúcares. Los países en desarrollo producen más cantidad de todos estos artículos que los países industrializados. En contraste, los países industrializados producen más alimentos de origen animal - carne, leche y huevos, por ejemplo - que los países en desarrollo.
En las últimas décadas, se han registrado adelantos verdaderamente notables que han influido en la producción alimentaria. La investigación agrícola ha desarrollado y ofrece nuevas variedades de los principales cereales: arroz, maíz y trigo. Estas nuevas variedades producen rendimientos mucho más grandes por hectárea que las variedades tradicionales. Algunos tienen un período más corto entre la siembra y la cosecha, y algunos son relativamente resistentes a las plagas. Sin embargo, casi todas estas nuevas variedades requieren un uso mayor de fertilizantes. Además, muchas de las variedades mejoradas de arroz y algunas de las variedades de trigo y maíz precisan mayor irrigación. Ambas opciones pueden no ser económicamente factibles para la mayoría de los agricultores pobres. En general, el cultivo de variedades mejoradas es más apto para granjas grandes, económicamente sólidas y con acceso a los insumos agrícolas. Un importante objetivo de política agrícola debe ser el de garantizar que los labriegos pobres tengan más recursos para poder acceder a tales insumos.
El desarrollo de estas nuevas variedades - la revolución verde - ha permitido un mayor rendimiento de cereales por área determinada de terreno. A medida que la presión de la población incrementó la demanda de tierra cultivable, la revolución verde ofreció una alternativa al método antiguo de aumentar la producción, principalmente expandiendo el área de tierra cultivada.
El promedio de la producción mundial de alimentos ha mantenido, o levemente aumentado, el ritmo respecto al crecimiento de la población mundial. En cifras redondas, se dispone de 2 700 kcal diarias por persona en el mundo. Sin embargo, las cifras varían entre regiones; la media para los países industrializados es alrededor de 3 400 kcal, y para los países en desarrollo es aproximadamente de 2 500 kcal. Por supuesto, las cifras de disponibilidad promedio de un país enmascaran las grandes diferencias entre grupos de la población.
Para mejorar la nutrición, los planificadores agrícolas deben tratar de aumentar la producción de los principales cereales y leguminosas que se cultivan actualmente y promover el consumo de frutas, hortalizas, semillas oleaginosas y productos de ganado o cría de animales pequeños. Donde la presión de la tierra es una restricción, debe darse atención especial para mantener un equilibrio adecuado entre las cosechas y el ganado.
Algunos países, que fueron grandes importadores de alimentos en la década de 1960, como la India, son virtualmente autosuficientes en producción de cereales (principalmente arroz y trigo). Sin embargo, en la India la malnutrición tiene una prevalencia muy alta. Otros países, como Indonesia, han logrado autosuficiencia en la producción de arroz y una importante disminución en la prevalencia de malnutrición. Algunos países están lejos de ser autosuficientes en su producción alimentaria, aunque tienen un nivel menor de malnutrición que países como la India. Por ejemplo, muchos países del Caribe presentan niveles muy bajos de MPE, y algunos tienen una gran producción azucarera para exportación y eligen pagar para importar sus alimentos. Sin embargo, se debe señalar que en entornos con mercados de riesgo, se requiere la promoción de alimentos como de productos de exportación para lograr seguridad alimentaria.
Los países en desarrollo deben hacer esfuerzos por un progreso rural integrado que combine el adelanto agrícola sostenible y la promoción de actividades económicas no agrícolas. Los ministerios de agricultura de estos países deben incrementar los esfuerzos agrícolas para aumentar y mejorar la producción de alimentos, al igual que aumentar el ingreso de las familias rurales mediante una mayor producción de cosechas para la exportación.
Es importante por lo tanto promover la investigación agrícola en las universidades o en los centros de investigación. Un buen servicio de extensión agrícola puede ayudar a los labriegos a mejorar su productividad y a tomar decisiones sobre las prácticas de cultivo. La investigación y extensión agrícola, que lleva a más altos niveles de producción, puede tener un impacto importante en la nutrición, especialmente si la producción mejorada facilita a los pobres consumir una dieta correcta. Hoy muchos textos que examinan cómo la agricultura y la producción alimentaria se utilizan para mejorar el consumo de alimentos y el estado nutricional. Son de lectura obligada para quienes estén interesados en estos aspectos.
Los factores estacionales locales son muy importantes en el suministro de alimentos. Por ejemplo, los patrones de lluvias pueden ocasionar una marcada variación en la producción de alimentos en un año y entre diferentes años. La producción alimentaria puede también estar influenciada por otros factores como plagas, precios, disponibilidad de insumos agrícolas y la capacidad de los agricultores para obtenerlos, la estabilidad política y la paz. Las variaciones climáticas, especialmente la lluvia (o la falta de ella) y el tiempo inclemente, pueden también llevar a variaciones anuales en la producción de alimentos. Estas variaciones pueden necesitar un almacenamiento especial de los alimentos y otros requisitos administrativos (Foto 2). Los altos precios de los alimentos en ciertas estaciones pueden estar ligados a los costos de almacenamiento y a la falla de un manejo adecuado de las reservas oficiales de alimentos.
Los niveles de alimentos almacenados y las pérdidas post-cosecha por insectos, plagas, hongos, descomposición, altas temperaturas, etc., pueden desestabilizar seriamente el suministro alimentario. Inclusive, aunque se logre con éxito la producción, la cosecha y el almacenamiento, otros factores pueden afectar el suministro de los alimentos. Estos incluyen el procesamiento comercial e industrial de los alimentos; la comercialización que comprende el transporte, las políticas relacionadas con la importación y la exportación de alimentos, los alimentos donados por medio de acuerdos multilaterales o bilaterales; y la ayuda externa y pago de la deuda.
Acceso a los alimentos (demanda alimentaria)
Los asuntos económicos, la infraestructura física y las preferencias de los consumidores inciden en el acceso a los alimentos o demanda alimentaria.
El ingreso per cápita y los precios de los alimentos son determinantes importantes de la demanda alimentaria. Como los pobres son los más vulnerables a los déficits alimentarios y la malnutrición, las políticas que aumentan su capacidad de compra les dará el potencial necesario para mejorar su nutrición. Por lo tanto, un mayor empleo y mejores salarios son los componentes de las políticas y programas para mejorar la nutrición. En muchos países pobres la minoría de la población trabajadora depende de salarios y la mayoría son auto empleados en el área de la agricultura. Aproximadamente el 65 por ciento de la población de Asia y África y alrededor del 35 por ciento en América Latina viven en áreas rurales y dependen de la agricultura, pesca, producción animal y explotación de bosques para obtener sus alimentos al igual que los ingresos para comprar alimentos y satisfacer otras necesidades. La asistencia para ayudar a este grupo de campesinos pobres y trabajadores rurales a aumentar sus ingresos y productividad alimentaria, tendrá un efecto semejante al de aumentar los salarios de los pobres urbanos.
El precio de los alimentos afecta el suministro y la demanda. Los precios bajos dan menos ingresos a los agricultores por sus productos y si caen demasiado no podrán producir o vender. Sin embargo, los precios bajos representan un aumento en la capacidad de compra del consumidor. La reducción del precio de un alimento básico como el maíz o el arroz equivale a aumentar el ingreso de todos los que compran esos alimentos. De este modo, subir el precio (una medida frecuente) equivale a reducir el ingreso de quienes lo compran.
Los gobiernos tienen varios mecanismos a su disposición para ayudar a satisfacer las necesidades de productores y de consumidores. Uno de ellos es establecer un subsidio a los precios de los alimentos: el precio pagado al agricultor por un saco de maíz o de arroz se eleva mientras que los precios del mercado para los consumidores se mantienen, y el gobierno paga la diferencia entre ambos. Los subsidios en los precios de los alimentos pueden ser desastrosos para la economía pero políticamente tienen importancia para el gobierno; ya que pueden ayudar a los pobres a mejorar su nutrición.
Con suma frecuencia, en el pasado, las políticas de precios y subsidios se han dirigido a los alimentos que consumen los grupos de altos ingresos y, por lo tanto, esto no ha tenido un efecto benéfico para los grupos vulnerables. Por ejemplo, las restricciones del precio de la carne, leche en polvo o alimentos enlatados para bebé o los subsidios a las carnes o la margarina difícilmente beneficiará a los pobres en absoluto, y tampoco tienen un importante impacto nutricional. El ajuste estructural y los programas puestos en marcha para mitigar graves crisis económicas, afectan por lo general en forma adversa a los pobres, especialmente en las áreas urbanas, a través de mayores precios de los alimentos. Sin embargo, en muchos países la mayoría de los productores rurales son pobres y los ajustes estructurales pueden beneficiarlos al elevar los ingresos correspondientes a la venta de los alimentos producidos y al brindar incentivos para mejorar los esfuerzos de producción. Si se limita la inflación y se reducen otras distorsiones macroeconómicas, los programas de ajuste estructural pueden beneficiar a todos los grupos de población.
La demanda alimentaria se altera también por las preferencias de los consumidores, que pueden ser motivadas por prácticas y creencias culturales o por la asignación de los alimentos dentro del hogar. Una eficiente infraestructura que incluya carreteras, ferrocarriles, puentes e instalaciones para comercialización, es un factor determinante de la cantidad y el éxito de la distribución de los alimentos a los diferentes grupos sociales. En el mundo en desarrollo y también en algunos países industrializados, las familias que viven cerca de los mercados de alimentos tienen un acceso permanente y fácil a alimentos más económicos y una dieta más diversificada, mientras que las personas que viven lejos de los mercados por lo general tienen menos posibilidades para elegir sus alimentos.
SEGURIDAD ALIMENTARIA EN EL HOGAR
La seguridad alimentaria en el hogar es la capacidad de la familia para garantizar suficientes alimentos que permitan satisfacer todas las necesidades de nutrientes a todo el núcleo familiar. Es crítico relacionar la seguridad alimentaria nacional y la seguridad alimentaria del hogar, debido a que la disponibilidad de alimentos, en cantidad y variedad correctas, es una condición necesaria pero insuficiente para garantizar un buen acceso para todos los hogares que los necesitan. Además, tener en los hogares un suministro favorable de alimentos es necesario pero insuficiente para garantizar el consumo nutricional adecuado de todos los miembros de la familia. Claramente, la disponibilidad global de alimentos en un país, comunidad u hogar no garantiza su consumo equitativo.
Componentes de la seguridad alimentaria en el hogar
La seguridad alimentaria del hogar depende de un suministro alimentario seguro y adecuado nutricionalmente, a nivel del hogar y para cada persona; un grado justo de estabilidad en la disponibilidad alimentaria para el hogar durante el año y de un año al siguiente; y acceso de cada miembro de la familia a suficientes alimentos para satisfacer las demandas nutricionales (este último criterio incluye no sólo acceso físico sino además, acceso económico y social a los alimentos que son culturalmente aceptables).
Es también importante que los alimentos disponibles sean seguros y de buena calidad. El cuidado de los alimentos en cada etapa de la cadena alimentaria o ciclo alimentario es necesario para garantizar su calidad e inocuidad. Estas etapas comprenden: el cultivo de los alimentos en el campo (incluyendo protección contra daños causados por plagas o contaminación con químicos agrícolas o pesticidas); la cosecha, transporte y almacenamiento de los alimentos; procesamiento y comercialización; y, por último, la preparación y cocción de los alimentos en el hogar y los aspectos de su consumo intrafamiliar. Desde el punto de vista del nutricionista, las pérdidas de alimentos y su desperdicio en la cadena son de gran importancia. Sin embargo, pueden presentarse importantes problemas de salud si los alimentos no se utilizan en la forma correcta. Un ejemplo de esto es la posible contaminación, especialmente con plaguicidas u otros productos químicos utilizados para mejorar la producción o para controlar plagas como insectos, hongos, bacterias y virus o toxinas naturales.
La calidad e inocuidad de los alimentos también se afecta por la higiene y la manipulación de los alimentos por parte de las personas comprometidas en su elaboración y venta al detalle, así como en las prácticas del hogar. Ciertos códigos e inspecciones gubernamentales pueden ayudar a garantizar un grado de seguridad, la educación y el conocimiento de la higiene alimentaria por parte de todas las personas del hogar reducirá la probabilidad de contaminación. Sin embargo, las instalaciones disponibles también influyen en la higiene alimentaria. Los hogares que tienen instalaciones pobres, o carecen de refrigerador, o tienen suministro de agua contaminada o inadecuada, o carencia de combustible, encontrarán más difícil garantizar la seguridad alimentaria. Véase el Capítulo 35 sobre algunas formas para mejorar la seguridad alimentaria.
Otro aspecto importante de la seguridad alimentaria es la estabilidad. La familia o el hogar debe tener capacidad, durante todo el año, de producir u obtener los alimentos que requieren sus integrantes. Los alimentos deben satisfacer las necesidades de los micronutrientes esenciales y los requisitos energéticos, de todos los miembros de la familia, además de sus gustos o las cantidades deseables, teniendo en cuenta que esto no lleve a un exceso de consumo. Es sumamente importante, especialmente cuando los alimentos o ciertos nutrientes se encuentran disponibles en cantidades marginales, la distribución adecuada dentro de la familia para satisfacer las necesidades especiales de los niños y las mujeres en edad fértil.
Los ingresos que se perciben por las cosechas o los salarios y los precios que se pagan por los implementos comprados, influyen en la seguridad alimentaria de una población rural. La tenencia inadecuada de tierra, la falta de tierra cultivable, las cosechas compartidas y otras causas de pobreza, son todos factores determinantes de inseguridad alimentaria de la familia. Una tercera parte de la población de los países en desarrollo vive en áreas urbanas, donde gran parte de los alimentos se compran. La seguridad alimentaria del hogar del pobre urbano depende de los ingresos, los precios y las necesidades prioritarias de otros artículos esenciales, como habitación y transporte. Su seguridad alimentaria puede estar amenazada por el aumento de los precios, pérdida del trabajo, reducción del ingreso, aumentos del alquiler, muchas personas dependientes (más niños, o familiares que se mudan al hogar) y otros factores.
En las áreas urbana y rural, el alimento debe satisfacer no sólo las necesidades energéticas sino además las necesidades de micronutrientes de cada miembro del hogar. Por lo tanto, el alimento que consume cada persona debe ser variado y su cantidad suficiente. Si este no es el caso, se pueden presentar carencias de micronutrientes.
Inseguridad alimentaria en el hogar
La malnutrición puede ser el resultado de una alimentación inadecuada, mala salud así como de cuidados insuficientes (véase el Capítulo 1). Una alimentación inadecuada puede ser causada por la falta de alimentos, por el comportamiento inapropiado del consumidor o por la deficiente distribución de los alimentos en el hogar; esto se denomina inseguridad alimentaria.
La inseguridad alimentaria familiar o individual puede ser transitoria o a corto plazo, debida a un evento especifico de corta duración. En estas circunstancias provoca un acceso temporalmente limitado a los alimentos. La inseguridad alimentaria crónica es a largo plazo, puede tener un impacto más marcado y ser más difícil de controlar. La intensidad de la inseguridad alimentaria a corto o a largo plazo también es importante y se manifiesta en forma leve, moderada y grave, al igual que la MPE. El grado de inseguridad alimentaria se puede relacionar con la disponibilidad relativa de alimentos.
Una «crisis» con frecuencia precipita la inseguridad alimentaria del hogar. La crisis puede agravar la pobreza (haciendo repentinamente agudizar la pobreza de una familia pobre o influir negativamente en la producción de alimentos (al amenazar repentinamente la disponibilidad de alimentos en el campo). Existen diversos tipos dé crisis, por ejemplo, una enfermedad grave puede disminuir el ingreso de una familia urbana o reducir la producción agrícola de una familia campesina, la pérdida del trabajo rural o urbano; una crisis de producción en la finca, como sequías; o una plaga de langostas o alguna otra catástrofe agrícola. Cualquier crisis que tenga un impacto adverso en los medios de vida de la familia puede también incidir en la inseguridad alimentaria del hogar.
Otra determinante importante de la inseguridad alimentaria es la discriminación por género. La subordinación de las mujeres en la sociedad, su excesiva carga laboral y las mayores dificultades enfrentadas en los hogares a cargo de mujeres, contribuyen a la inseguridad alimentaria. El Capítulo 35 habla sobre medios para mejorar la seguridad alimentaria y reducir la malnutrición en la sociedad.
POLÍTICAS ALIMENTARIAS EN UN CONTEXTO DE DESARROLLO
Claramente, las estrategias de desarrollo y las intervenciones que adoptan las naciones industriales y en desarrollo tienen un impacto en la nutrición. Para que este impacto sea positivo, los países deben decidir qué significa en realidad el «desarrollo». Muy frecuentemente, en el pasado, el desarrollo se asociaba con la industrialización y se medía por la capacidad productiva y resultados materiales de un país. Los indicadores de desarrollo fueron el producto interno bruto (PBI) o los ingresos promedio per cápita. Los economistas han tenido la tendencia a considerar el mejoramiento de la nutrición y la salud como una cuestión de bienestar social. Sin embargo, ahora es claro que el desarrollo económico no beneficia a todos por igual. Los pobres frecuentemente se han pasado por alto, y la mejoría en la calidad de vida de la mayoría de las familias de bajos ingresos en muchos países no se ha mantenido al ritmo del mejoramiento de las cifras económicas nacionales. Antes de empezar las intervenciones se deben examinar el propósito y los beneficiarios esperados del desarrollo económico. Si los planes de desarrollo no incluyen el mejoramiento de la salud y una mejor nutrición para la gente, entonces su valor se debe cuestionar seriamente.
Los proyectos de desarrollo con objetivo nutricional son aquellos que benefician a un gran segmento de la población, ayudan a reducir las desigualdades en la distribución de los ingresos y tienen la posibilidad de mejorar la nutrición, la salud y la calidad de vida de los marginados. Los proyectos que utilizan mano de obra intensiva, con frecuencia son preferibles a los intensivos de capital, y el apoyo a los pequeños agricultores puede ser más útil para la nutrición que la ayuda a las grandes haciendas. Los pequeños agricultores, y especialmente las mujeres agricultoras son las que se encuentran en mayor desventaja y requieren mayor ayuda. También son los que reciben menos ayuda, en términos de servicios de extensión agrícola y acceso al crédito. En muchos países, una ínfima parte del presupuesto nacional se dedica a apoyar la agricultura, que es esencial para el desarrollo social y económico y para el bienestar nutricional.
La política alimentaria debe tener una comercialización lógica, simple y bien organizada, con un mínimo de intermediarios para ayudar a garantizar que el productor logre un justo retorno por su cosecha y que el consumidor pague el menor precio posible por su alimento. Las cooperativas son una forma de mercadeo que pueden beneficiar al productor y al consumidor.
Recientemente se han declarado como derechos humanos básicos una alimentación adecuada y una buena nutrición. Como se mencionó en el Capítulo 1, una buena nutrición va más allá de los derechos alimentarios, e incluye también atención y salud adecuadas. Se ha sugerido que la seguridad alimentaria del hogar se debe examinar como parte y propósito de un sistema de alimentación y nutrición más amplio. Los factores alimentarios incluidos en el sistema son la producción de alimentos y algunas de las influencias sobre ésta; el sistema de transporte; el mercado y su relación con el intercambio y almacenamiento; y finalmente la disponibilidad y el acceso alimentario en el hogar. Muchos de los «sistemas alimentarios» no consideran los factores de salud como causa de la malnutrición, como las infecciones, donde se incluyen la diarrea y los parásitos intestinales. Tampoco incluyen factores de cuidado individual que pueden influir sobre el estado nutricional, como la lactancia natural, el destete y la estimulación psicosocial. Todos estos factores son componentes vitales del bienestar nutricional y se discuten con detalle en este libro.
FOTO 2 Graneros de una ciudad en Côte d'Ivoire
Capítulo 2

Rocio Landeros

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Nutrición internacional y problemas alimentarios mundiales en perspectiva

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Producción y seguridad alimentaria

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IMC	Estado nutricional
<16	Desnutrido
16-18,5	Posiblemente desnutrido
18,5-25	Probablemente bien nutrido
25-30	Posiblemente obeso
>30	Obeso